Poranenia močových ciest a mužského genitálu

Poranenie obličky

Poranenie obličky patrí medzi najčastejšie poranenia močového systému. Patologické zmeny obličky ako hydronefróza, malígne nádory či angiomyolipóm sú náchylnejšie na poranenie už pri malom násilí. Z hľadiska etiológie je najčastejším mechanizmom tupý náraz, v nižšej miere deceleračné či penetrujúce poranenia. Iatrogénne poranenie obličky hrozí napríklad po extrakorporálnej litotrypsii (hlavne u pacientov užívajúcich lieky na riedenie krvi), pri perkutánnej nefrolitotómii či biopsii obličky. Klasifikácia AAST delí poranenia obličky do 5 stupňov. Stupeň 1: kontúzia obličky, subkapsulárny hematóm bez lacerácie Stupeň 2: neexpandujúci perirenálny hematóm, trhlina parenchýmu do 1 cm bez extravazácie moču Stupeň 3: kortikálna lacerácia viac ako 1 cm zasahujúca do drene obličky, bez ruptúry dutého systému a úniku moču extraperitoneálne Stupeň 4: kortikomedulárna lacerácia so zasahovaním do dutého systému obličky, poškodenie segmentálnej cievy, parciálna lacerácia ciev alebo trombóza Stupeň 5: rozdrvenie obličky alebo avulzia renálneho hílu s devaskularizáciou obličky Klinický nález záleží od stupňa poranenia. Môže zahŕňať mikrohematúriu alebo makrohematúriu. bolesť driekovej oblasti, až rozvoj hemoragického šoku pri výraznom krvácaní: bledosť, porucha dýchania, nitkovitý pulz, tachykardia a hypotenzia. Prvotnú akútnu orientáciu o rozsahu ochorenia poskytuje ultrazvuk, no zlatým štandardom je CT urografia. Liečba poranení obličky 1.-3. stupňa je väčšinou konzervatívna, kľud na lôžku, hydratácia, hemostyptiká, observácia, zatiaľ čo 4.-5. stupeň si častejšie vyžaduje operačnú revíziu. Absolútnou indikáciou pre revíziu je pulzujúci perirenálny hematóm, či pokračujúce krvácanie. V niektorých prípadoch je možné pre zastavenie krvácania využiť selektívnu embolizáciu.

Poranenie močovodu

Poranenie močovodu sú pri traume raritné. Pri deceleračných úrazoch vie dôjsť k odtrhnutie močovodu od obličkovej panvičky. Častejšie je iatrogénne poškodenie (prerezanie, termické poškodenie, podviazanie) v rámci chirurgických výkonov alebo poranenie pri endoskopických výkonoch. Klinicky sa podviazanie močovodu prejaví silnými bolesťami boku a brucha s nauzeou a vomitom. Pri extravazácii moču do dutiny brušnej až príznaky akútnej peritonitídy. Pri zvýšenej pooperačnej sekrécii z drénu, alebo vodnatom výtoku z rany či vagíny sa môže identifikovať moč vyšetrením koncentrácie kreatinínu (v moči je niekoľkonásobok jeho koncentrácie zistenej v sére). V diagnostike sa uplatňuje CT urografia. Pre liečbu je rozhodujúca vyvolávajúca príčina, lokalizácia a rozsah postihnutia. Ak došlo k podviazaniu močovodu – uvoľnenie ligatúry a zavedenie endoprotézy. Pri čiastočných poraneniach močovodu stačí zabezpečiť drenáž obličky nefrostómiou alebo endoprotézou. Kratšie poranenie proximálneho močovodu možno riešiť ureteroureteroanastomóza, pri rozsiahlejšej strate močovodu autotransplantáciou obličky, alebo náhrada močovodu črevom. Pri poraneniach v strednej tretine močovodu sa podľa rozsahu vie uplatniť ureteroureteroanastomóza alebo transureteroureteroanastomóza end to side. Pri poranení distálneho močovodu jeho neoimplantácia alebo je možné nahradiť Boariho plastikou.

Poranenie močového mechúra

Vzhľadom na uloženie močového mechúra je jeho traumatické poškodenie vo väčšine prípadov spojené s fraktúrou panvy (90%). Iatrogénne poranenie hrozí pri gynekologických operáciách, chirurgických výkonoch v oblasti malej panvy, transuretrálnej resekcii nádoru močového mechúra alebo pri zavedení retropubickej pásky pre stresovú inkontinenciu moču. Na základe lokalizácie a vzťahu k peritoneu vieme poranenia rozdeliť na extraperitoneálne, intraperitoneálne a kombinované. Intraperitoneálne ruptúry sú vyvolané pôsobením silného nárazu na oblasť podbruška pri preplnenom močovom mechúri, najčastejšie postihujú oblasť fundu mechúra. Extraperitoneálne ruptúry sú prevažne vyvolané vysokeenergetickou tupou traumou, často spojené s fraktúrou panvy a sú lokalizované na prednej stene, laterálnych stranách, trigone či hrdle močového mechúra. Klinická manifestácia je rôznorodá, mikrohematúria, makrohematúria, uretrorágia, napätie až bolesť v oblasti podbruška, pomliaždeniny, opuch či hematóm v suprapubickej oblasti, ileus, nauzea, známky peritoneálneho dráždenia. V diagnostike najpresnejšie posúdenie poskytuje CT cystografia. Pre odhalenie aj drobných poranení je potrebná dostatočná náplň močového mechúra (u dospelého aspoň 300-350ml). Terapia záleží od typu poranenia. V prípade intraperitoneálneho poranenia je indikovaná chirurgická revízia a sutura močového mechúra. Nekomplikované extraperitoneálne ruptúry liečime konzervatívne - drenáž mechúra permanentným katétrom a antibiotická profylaxia. Chirurgická intervencia je indikovaná ak je poranenie v oblasti hrdla mechúra, združené poranenie iného orgánu (napr. konečník, vagína), ak je potrebná aj fixácia panvy, či odstránenie kostných úlomkov zo steny mechúra.

Poranenie močovej rúry

Poranenie zadnej uretry u muža
Podľa mechanizmu vzniku vieme rozdeliť na: • tupé externé: pri zlomeninách panvy, často spôsobené autonehodou, pádom z výšky • penetrujúce externé: strelné, bodné (raritné) • iatrogénne interné: endoskopické výkony, radikálna prostatektómia • interné zapríčinené pacientom pri vkladaní cudzích telies do uretry Membranózna uretra, ktorá prechádza cez spodinu panvy a vôľou ovládaný zvierač predstavuje najzraniteľnejšiu časť uretry. Ak vznikne fraktúra panvy pri tupom úraze, práve táto časť uretry sa odtrhne od apexu prostaty. Pacienti sa pri poranení uretry sťažujú na bolesť podbruška a pri kompletnej ruptúre aj neschopnosť močiť. Môže byť prítomná uretrorágia, či makrohematúria, niekedy možno nahmatať veľký hematóm panvy, časté sú perineálne a suprapubické kontúzie. V prípade totálneho prerušenia uretry pri digitálnom rektálnom vyšetrení je prostata vytlačená nahor hematómom. Prítomnosť krvi na vonkajšom ústí uretry ja alarmujúcim príznakom, nakoľko pokusy o zavedenie permanentného katétra môžu spôsobiť infekciu periprostatického a perivezikálneho hematómu alebo zmeniť neúplné poranenie uretry na úplné. Štandardnou zobrazovacou metódou je retrográdna uretrografia, ktorá odhalí prípadnú extravazáciu. Pri nekompletnej ruptúre je extravazácia malá a plní sa aj močový mechúr, pri kompletnej je prítomná len extravazácia v perivezikálnom priestore a močový mechúr sa neplní. Pre voľbu liečby je rozhodujúci rozsah poranenia uretry. Pridružené poranenia môžu byť život ohrozujúce, v takom prípade je potrebné primárne riešiť šok a krvácanie a perioperačne zaviesť suprapubickú cystostómiu. Pri parciálnom poranení spravidla postačuje derivácia moču na 2 týždne s následnou mikčnou cystouretrografia pred odstránením drenáže na vylúčenie leaku kontrastnej látky. Pri komplentých léziách je vzhľadom na vysoké riziko striktúr, inkontinencie, či impotencie štandardom odložené riešenie po 3 mesiacoch od úrazu, po ústupe opuchu a resorbovaní hematómu. Princípom uretroplastiky je anastomóza end to end zdravých okrajov uretry, ktorá nesmie byť pod ťahom. Bezprostredná uretroplastika sa indikuje hlavne u pacientov s pridruženým poranením rekta alebo hrdla močového mechúra. Pri bezprostrednej uretroplastike je cieľom realigmentu skôr úprava ťažkej distrakcie než prevencia vzniku striktúr. Napriek tomu, že je preferované endoskopické riešenie (antegrádnou aj retrográdnou cestou) v akútnej fázy traumy sa využíva minimálne.

Poranenie prednej uretry u muža
Podľa mechanizmu vzniku vieme rozdeliť na: • tupé externé: úder na perineum, pád rozkročmo na predmet, kopnutie • penetrujúce externé: strelné, bodné, pohryzenie • iatrogénne interné: pri zavedení katétra, endoskopické výkony • interné zapríčinené pacientom pri vkladaní cudzích telies do uretry. Predná uretra je časť distálne od diagrafma urogenitále. Poranenia spôsobené pádom rozkročmo môžu viesť k lacerácii alebo kontúzii, najčastejšie postihujú bulbárnu uretru. Iatrogénne poranenia či samomanipulácia v uretre vedú skôr k čiastočnému pretrhnutiu. Kontúzia uretry je príznakom poranenia pomliaždením. Perineálny hematóm sa obvykle vstrebá bez komplikácií. Lacerácia je pretrhnutie časti utery s extravazáciou moču, ak sa včas nespozná a extravazácia pokračuje môže siahať až do skróta, pozdĺž tela penisu a až na brušnú stenu. Je obmedzená Collesovou fasciou, často komplikovaná infekciou až sepsou.

Poranenie mužského genitálu

Poranenie penisu
Fraktúra penisu patrí medzi vzácne urologické stavy. Vzniká na podklade roztrhnutia tunica albuginea penisu, najčastejšie pri pohlavnom styku. Prejavuje sa počuteľným prasknutím, akútnou bolesťou penisu, okamžitou detumescenciou penisu, opuchom penisu, petechiami či hematóm ohraničeným na telo penisu (ak nedošlo k porušeniu Buckovej fascie). Na stanovenie diagnózy väčšinou postačuje anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a ultrazvuk, ale prípadne je možné doplniť MRI alebo kavernózografiu. Pri podozrení na sprievodné poranenie uretry aj uretrografia. V liečbe je indikovaná operačná revízia so suturou defektu tunica albuginea do 24 hodín. Príležitostne sa stretávame s avulziou či amputáciou penisu, tie možno do 24 hod anastomozovať mikrochirurgickou technikou. Pri úplnom odstránení kože penisu (hlavne poranenia strojovým zariadením) je indikované odstránenie nekrotického tkaniva a kožný štep. Malé penetrujúce zranenia, ktoré nezasahujú pod Buckovu fasciu možno riešiť konzervatívne, ak sa jedná o hlbšie poranenie je potrebná operačná revízia.

Poranenie semenníkov
Poranenia semenníkov môžu byť tupé alebo penetrujúce. Až v polovici prípadov tupého poranenia semenníkov dochádza k ruptúre tunica albuginea testis, čo sa prejavuje prudkou bolesťou, často sprevádzanou nauzeou a vomitom. Hemiskrótum je opuchnuté, bolestivé, sú prítomné ekchymózy a ak semenník obklopuje veľký hematóm, môže byť nehmatný. Ultrasonografia je výrazne nápomocná pri posúdení charakteru poranenia. Ak je prítomná ruptúra semenníka resp. ak ju nie je možné vylúčiť, je potrebná chirurgická explorácia, evakuácia koagúl a zašitie tunica albuginea.

Poranenie skróta

Povrchové lacerácie skróta sa môžu primárne odstrániť a zošiť. Pri tupých poranenia skróta je potrebné vylúčiť poranenie semenníka. Aj v prípade, že je tunica albuginea testis neporušená je indikovaná operačná revízia ak je objem hematokély viac ako trojnásobok kontralaterálneho testis. Ďalšou indikáciou revízie je penetrujúce poranenie skróta.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]