Obštrukcia močových ciest, urosepsa

Obštrukcia močových ciest patrí medzi závažné urologické ochorenia, pretože vedie k vzniku hydronefrózy a atrofie obličkového parenchýmu, ktoré môže vyústiť do renálnej insuficiencie. Zvyšujúci sa hydrostatický tlak v odvodných močových cestách proximálne od obštrukcie vedie k morfologickému a funkčnému poškodeniu odvodných močových ciest a obštrukčnej nefropatii so zmenami exkrečnej a homeostatickej funkcie obličiek. Pre zachovanie funkcie obličiek je preto dôležitá ich včasná diagnostika a liečba. Z hľadiska etiológie môžeme obštrukcie rozdeliť na kongenitálne a získané, podľa dĺžky trvania na akútne a chronické, podľa stupňa na čiastočné alebo úplné, a podľa úrovne na horné a dolné močové cesty. V tejto kapitole sa budeme bližšie venovať obštrukcii horných močových ciest, nakoľko je problematika obštrukcie dolných močových ciest spracovaná v otázke o retencii moču. Patogenéza Za fyziologických podmienok je hydrostatický tlak v obličkovej panvičke a močovode takmer nulový, zvyšuje sa počas prechodu peristaltickej vlny. V prípade obštrukcie už v priebehu niekoľkých minút dochádza k narastaniu intralumináleho hydrostatického tlaku proximálne od prekážky. Postupným nahromadením moču sa obličková panvička a močovod rozširujú a predlžujú, zvyšuje sa frekvencia peristaltiky a narastá amplitúda peristaltickej vlny. Normálna frekvencia tlaku proximálne od prekážky trvá cca 90 minút, približne do 5 hodín od vzniku sa nemení a po tomto čase začne klesať. Pri pretrvávaní obštrukcie do 2 mesiacov ja tlak len nepatrne vyšší ako pred obštrukciou. Aj napriek poklesu hydrostatického tlaku pretrváva dilatácia a elongácia močovodu so stratou schopnosti kontrakcie. Pri dlhšom trvaní obštrukcie sa aj obličková panvička stáva atonickou a nie je schopná kontrakcie. Zvýšenie intrapelvického tlaku sa prenáša na kalichy, tie sa rozširujú a ich fornixy sa otupia a zaoblia. Parenchým obličky postupe atrofuje nielen pôsobením hydrostatického tlaku moču v panvičke, ale prispievajú k tomu aj hemodynamické zmeny, ktoré vedú k ischémii. Etiológia Niekoľko najčastejších príčin obštrukcie močovodu rozdelených podľa etiológie je uvedených v Tab.1. Tab.1 Rozdelenie obštrukcie horných močových ciest podľa etiológie V prípade bilaterálne hydronefrózy treba myslieť aj na prekážky v dolných močových cestách. Vo fáze dekompenzácie obštrukcie dolných močových ciest s narastajúcim reziduálnym močom a narastajúcim intravezikálnym tlakom sa zhoršuje odtok z horných močových ciest, čo môže vyústiť do bilaterálnej ureterohydronefrózy až poškodenia obličiek. Tento stav je často komplikovaný močovou infekciou. Klinické príznaky Pri obštrukcii horných močových ciest klinické príznaky varírujú v závislosti od akútneho alebo chronického priebehu, jednostranného či obojstranného postihnutia a parciálnej alebo kompletnej obštrukcie. Pre akútnu obštrukciu je typická kolikovitá bolesť v obličkovej krajine, ktorá sa šíri pozdĺž močovodu. Sprievodnými príznakmi sú nauzea, vomitus a v prípade súčasnej infekcie močových ciest aj rozvoj febrilít. Ak je obštrukcia obojstranná (alebo v prípade solitárnej obličky) vyvinie sa anúria. Klinický priebeh jednostrannej chronickej obštrukcie je často asymptomatický, alebo je prítomná len intermitentná nefralgia. Prvými príznakmi môžu byť až komplikácie z obštrukcie ako: hematúria, močová infekcia či konkrementy. Obojstranná chronická obštrukcia sa niekedy prejaví až symptómami typickými pre chronickú renálnu insuficienciu, nauzea, vomitus, úbytok hmotnosti a bledosť. Diagnostika Diagnostika obštrukcie horných močových ciest sa skladá z fyzikálneho vyšetrenia, laboratórneho vyšetrenia a zobrazovacích metód. Pri fyzikálnom vyšetrení v prípade akútnej obštrukcie s prítomnou bakteriálnou infekciou je typickým nálezom intenzívna poklopová a palpačná citlivosť v lumbálnej oblasti na strane postihnutej obštrukciou. Pri chronickom priebehu môžu na obštrukčnú uropátiu upozorniť až edémy dolných končatín, hypertenzia či príznaky stázy v pľúcnom obehu. Laboratórne vyšetrenie značne varíruje, od fyziologického nálezu v moči, po proteinúriu rôznej intenzity, mikrohematúriu, makrohematúriu, leukocytúriu, kryštalúriu a bakteriúriu. V pokračilých štádiách obštrukcie horných močových ciest s rozvojom renálneho zlyhania je znížená osmolalita moču a zvýšená koncentrácia sodíka v moči, zatiaľ čo krvné testy v takom prípade odhalia anémiu, vzostup kreatinínu, hyperkaliémiu a acidózu. V rámci zobrazovacích metód sa v prvom kroku uplatňuje ultrazvukové vyšetrenie (neinvazívne, dostupné, bez radiačnej záťaže, s možnosťou použitia aj pri zlyhaní obličiek). Typickým nálezom je rôzny stupeň dilatácie kalichovopanvičkového systému, ktorý potvrdzuje hydonefrózu. Hrúbka parenchýmu obličiek odzrkadľuje dĺžku trvania obštrukcie. Ultrazvuk nám tiež umožní vylúčiť retenciu moču, či rozšírenie horných močových ciest nie je spôsobené preplneným močovým mechúrom. Vylučovacia urografia, ktorá poskytuje informácie o funkcii a anatómii obličiek a močových ciest. Vzhľadom na potrebu podania jódovej kontrastnej látky je ale potrebná normálna funkcia obličiek. Pri akútnej obštukcii (napr. ureterolit) sa prejaví chýbajúcim vylučovaním kontrastnej látky, alebo je vylučovanie slabé a oneskorené do dilatovaných kalichov a panvičky. Na oneskorených snímka možno identifikovať miesto obštrukcie v rôznej úrovni horných močových ciest. Pri chronickej obštrukcii sa znázornia dilatované kalichy a panvička, redukovaný parenchým na postihnutej strane, dilatovaný močovod až s točitým priebehom. V dnešnej dobe sa ale stáva toto vyšetrenie obsolentným a je nahradené CT urografiou. Dynamická scintigrafia obličiek sa využíva hlavne na odlíšenie obštrukčnej a neobštrukčnej dilatácie močových ciest. Najvhodnejšie rádiofarmakum je 99m-Tc-MAG3. Pri vyšetrení sa sleduje účinok podaného diuretika, kde za normách okolností pri dobrej funkcii obličky a bez obštrukcie po podaní furosemidu dochádza k rýchlemu vyplavenie rádiofarmaka – vymývací efekt s T1/2 menej ako 10 min. Pri výraznej obštrukcii je odpoveď na diuretikum pomalá alebo úplne chýba. CT urografia s podaním kontrastnej látky pri dobrých obličkových funkciách vo vylučovaj fáze znázorní plnenie močových ciest jódovou kontrastnou látkou. Na rozdiel od vylučovacej urografie umožňuje diagnostikovať aj extraluminálne príčiny obštrukcie močovodu. Ak je limitáciou alergia na jódovú kontrastnú látku je možné využitie magnetickej rezonancie. Liečba Liečba spočíva v odstránení obštrukcie a zabezpečení drenáže moču. Podľa vyvolávajúcej príčiny sa môže jednať o dočasnú alebo trvajú drenáž. Drenáž vieme vykonať perkutánnou cestou – punkčná nefrostómia (vonkajšia drenáž moču) alebo endoskopicky cez močové cesty pomocou endoprotézy (vnútorná drenáž moču) . Stáza v močových cestách je často komplikovaná rozvojom infekcie, preto v takom prípade musí byť drenáž doplnená o antibiotickú liečbu. Urosepsa Sepsu definuje prítomnosť infekcie a systémovej zápalovej odpovede. V prípade urosepsy je zdroj infekcie v močových cestách. Mortalita môže dosahovať 20 - 40%. Ťažkú sepsa sprevádza rozvoj orgánovej dysfunkcie a prejavy orgánovej hypoperfúzie alebo hypotenzia < 90mm Hg, môže zahŕňať laktátovú acidózu, oligúriu. Septický šok je sepsou navodená hypotenzia, ktorá neodpovedá na primeraná tekutinovú resuscitáciu. Syndróm systémovej zápalovej odpovede charakterizuje prítomnosť aspoň 2 z uvedených kritérií: telesná teplota nad 38stC alebo pod 36stC, tepová frekvencia > 90/min, dychová frekvencia > 20/min alebo PaCO2 < 32mmHg (<4,3kPa), leukocytóza > 12 000mm3 alebo leukopénia < 4 000mm3 alebo > 10% nezrelých foriem. Bakteriémia môže byť diagnostikovaná až u 50% septických pacientov. Princíp riešenia urosepsy zahŕňa včasnú diagnostiku, tekutinovú resuscitáciu, neodkladnú intenzívnu parenterálnu ATB liečbu, urgentné riešenie prípadnej močovej obštrukcie alebo infečného ložiska a v neposlednom rade symptomatickú liečbu celkového stavu (vazopresorová liečba). Pacient s prebiehajúcou urosepsou má byť bezodkladne hospitalizovaný, najlepšie na monitorovanom lôžku. Nutné je v prvom kroku zhodnotiť a zabezpečiť vitálne funkcie, započať tekutinovú resuscitáciu. Cieľom je dosiahnuť centrálny žilový tlak 8 - 12 mmHg alebo stredný arteriálny tlak > 65mm Hg, diurézu 0,5ml/kg/hod, saturáciu kyslíka v centrálnej žile > 70% alebo saturáciu zmiešanej žilovej krvi > 65%. V prípade nedostatočnej odpovede na tekutinovú resuscitáciu je indikovaná podpora obehu vazopresormi (liekom prvej voľbe je noradrenalín), pri nedostatočnej reakcii hypotenzie doplnenej o kortikoidy (hydrokortison). Okrem klasických krvných odberov má významné postavenie mikrobiologická diagnostika, ktorá zahŕňa odber moču na kultivačné vyšetrenie ešte pred zahájením antibiotickej liečby a vstupne minimálne 2 vyšetrenia hemokultúry. Najčastejšími patogenmi sú E.coli, Enterococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella a Proteus. Vstupná liečba je empirická antibiotická terapia najvhodnejšie v dvojkombinácii ( napr. potencovaný penicilín + aminoglykozid, cefalosporín 3. generácie + aminoglykozid, fluorochinolon + aminoglykozid, karbapenem + aminoglykozid) s následnou úpravou podľa výsledku kultivačného vyšetrenia a určenia citlivosti. Zobrazovacími vyšetreniami je nutné určiť zdroj urosepsy (obštrukčná uropátia, absces, Fournierova gangréna, infikovaný hematóm alebo urinóm,...). Podľa vyvolávajúcej príčiny sa uplatňuje USG vyšetrenie alebo CT s kontrastnou látkou. V prípade obštrukcie má byť primárne vykonaná bezodkladne drenáž ( dľa vyvolávajúcej príčiny - zavedenie permanentného katétra, punkčnej epicystostómie, punkčnej nefrostómie a ureterálneho stentu, event. ich výmena pri upchatí) a až po zvládnutí akútneho stavu a úprave obličkových funkcií sa rieši príčin vyvolávajúca obštrukciu. Akékoľvek iné zdroje urosepsy ( absces obličky, absces skróta, absces prostaty, Fournierova gangréna, ...) musia byť riešené podľa príčiny drenážou abscesu, odstránením orgánu, debritment tkaniva v závislosti na situácii.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]