Infekcie horných močových ciest

Klasifikácia infekcií močových ciest
• Široké spektrum klinických a patologických stavov ovplyvňujúcich rôzne časti uro(genitálneho) traktu • Rôzna epidemiológia, diagnostika aj liečba • Rôzne delenia  Nekomplikované a komplikované infekcie  Infekcie horných a dolných močových ciest • Nové delenie  Lokalizované IMC  Bez známok a príznakov systémovej infekcie, spravidla len lokálne príznaky (dyzúrie, bolesti)  Systémové IMC  So známkami a príznakmi systémovej infekcie (febrility, triašky), aj lokálne príznaky (bolesti, dyzúrie) Rizikové faktory (RF) • Dôležité zohľadniť, nakoľko môžu byť predispozíciou na horší klinický priebeh alebo až zlyhanie liečby • Deti, imunokompromitovaní, geriatrickí alebo fragilní pacienti • U mužov: vyššie postmikčné reziduum – napr. benígna hyperplázia prostaty (BPH) • U žien: tehotenstvo, prolaps orgánov panvy • Anatomické a funkčné abnormality (kongenitálne anomálie, napr. hydronefróza, vezikorenálny reflux) • Dlhodobo zavedený močový katéter, nefrostómia a pod. • Pacienti s neurourologickými ťažkosťami – napr. sclerosis multiplex • Užívanie antibiotík (ATB) v poslednej dobe, ev. rezistentný patogén; nedávna inštrumentácia (endoskopický výkon, napr. cystoskopia) • Obštrukcia v močových cestách (napr. striktúra, kompresia močovodov a pod.; urolitiáza Asymptomatická bakteriúria (ABU) (Pozn.: nepatrí priamo pod infekcie horných močových ciest, ale je dôležitou jednotkou súvisiacou s infekciami močových ciest) Štúdie ukazujú možnú ochranu pre superinfekciami. Typická komenzálna kolonizácia, často u pacientov bez manifestácie príznakov. Teda: liečba len vtedy, keď je dokázaný benefit liečby pre pacienta. Epidemiológia: cca 1-5% premenopauzálnych žien, po menopauze stúpa; až 15-50% u starších pacientov v zariadeniach dlhodobej starostlivosti. Diagnostika: viac ako 100 000 (105) cfu/ml) baktérií v 2 vzorkách moču u žien alebo v 1 vzorke u muža – pacient bez príznakov infekcie močových ciest. Manažment: • Pacienti bez RF: skríning a ATB liečba sa neodporúča • Pacienti s opakovanými infekciami močových ciest (UTIs), ale inak zdraví: liečba ABU môže spôsobiť následnú symptomatickú infekciu – skríning a liečba sa neodporúča • Tehotné: single-dose alebo krátkodobá liečba. • Pacienti s RF  DM: u pacientov s dobrou kompenzáciou sa liečba neodporúča, u zle kompenzovaných pacientov sa vyskytujú symptomatické uroinfekcie  Starší pacienti v zariadeniach dlhodobej starostlivosti: niekedy ťažké odlíšiť symptomatickú UTI od ABU, avšak skríning a liečba ABU sa neodporúča  Pacienti po Tx obličiek: liečba ABU sa neodporúča  Výmeny močových katétrov a iných spôsobov derivácie moču: ABU je RF pre symptomatickú infekciu a komplikácie • Pred urologickou endoskopickou operáciou (porušenie mukózy): nutné odobrať moč na K+C a príp. patogén liečiť !!! • Pred ortopedickými operáciami: skríning a liečba ABU nie je indikovaná Pyelonefritída Definícia: zápalové ochorenie parenchýmu obličky a/lebo obličkovej panvičky Výskyt a etiopatogenéza • Častejšie ženy, výskyt stúpa u tehotných žien s ABU • Nekomplikované: najčastejšie E.coli • Komplikované/nozokomiálne: Klebsiella sp., Serratia sp., Proteus, Pseudomonas, Enterococcus; často rezistentné kmene  Môžu byť spojené aj s anatomickými abnormitami • Najčastejšie vzniká ascendentne, menej často hematogénna infekcia • U imunosuprimovaných možný mykotický alebo vírusový pôvod. Klinický obraz • Najčastejšie bolesť v boku či v krížovej oblasti, horúčka; môže byť nauzea alebo zvracanie • Závažné prípady: alterácia stavu/vedomia, zimnica, triaška, až urosepsa • Môže predchádzať epizóda mikčných ťažkostí charakteru cystitídy • Klinický obraz nerozlíši medzi komplikovanou a nekomplikovanou pyelonefritídou Diagnostika • Fyzikálne vyšetrenie – tapottement, vyšetrenie brucha • Vyšetrenie moču – známky infekcie – chemicky+sediment - leukocytúria, kultivácia+citlivosť - bakteriúria • Vyšetrenie krvi: elevácia zápalových parametrov: biele krvinky (v diferenciálnom rozpočte neutrofília), CRP; pri septických stavoch aj prokalcitonín či IL-6 • Zobrazovacie metódy: USG, niekedy aj CT (primárne nekontrastné CT– potvrdenie resp. vylúčenie urolitiázy, kontrastné CT - na potvrdenie resp. vylúčenie abscesu) • Dif.dg.: renálna kolika, vertebrogénny algický syndróm, hepatitída, cholecystitída, gastritída, kolitída, pankreatitída, apendicitída, náhla brušná príhoda Terapia • Režimové opatrenia: prísny kľud na lôžku (hospitalizácia pri ťažkom priebehu), dostatok tekutín, zváženie podanie nízkomolekulárneho heparínu, analgetiká a antipyretiká • Antibiotická liečba – nekomplikované stavy:  Fluorochinolóny (napr. ciprofloxacín 500 mg 2x denne)  Alternatívne cefalosporíny II. generácie alebo potencované aminopenicilíny • Antibiotická liečba - závažné stavy + komplikované  Väčšinou i.v., často ako dvoj-kombinácia v závislosti na závažnosti stavu  Aminoglykozid (napr. gentamicín 1x denne) a cefalosporín II. alebo III. generácie či potencovaný aminopenicilín (ampicilín-sulbaktam, amoxicilín-klavulonát)  Flurochinolóny v kombinácii s aminoglykozidom, príp. cefalosporínom  iv. ATB liečba by mala trvať do zlepšenia stavu či výrazného zlepšenia lab. nálezu  Pri rezistentých pôvodcoch možné využiť karbapenémy (meropenem, imipenem) alebo cefalosporíny IV. generácie Komplikované stavy Obštrukčná pyelonefritída – infekcia komplikovaná poruchou odtoku moču (striktúra, konkrement, kompresia močovodu nádorom, anatomická abnormita) - jedná sa o závažnú infekciu renálneho parenchýmu • Primárnou liečebnou metódou je odblokovanie odtoku moču (v akútnych stavoch zavedenie JJ stentu či nefrostómie) + antibiotická liečba, neskôr riešenie litiázy, striktúry a pod. Pyonefros  klasifikujeme ako obštrukčnú uropatiu s infekciou  hromadenie hnisu v dutom systéme obličky, spôsobené obštrukciou odtoku moču najčastejšie konkrementom  Liečba – drenáž (ureterálny stent, punkčná nefrostómia)  Často sa jedná o ireverzibilné poškodenie - afukčná oblička – nefrektómia Absces hnisavé ložisko parenchýmu obličky • drobné viacpočetné abscesy - konzervatívna terapia ako pri neobštrukčnej forme, len v dlhšom trvaní – 2-3 týždne; často zhojenie ad integrum • väčší absces – operačná drenáž abscesového ložiska (incízia, punkcia, drén).

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]