Infekcie dolných močových ciest a mužských pohlavných orgánov

Cystitída

Definícia: zápalové ochorenie močového mechúra, infekčného alebo neinfekčného pôvodu Výskyt a etiopatogenéza • 50% žien (12% mužov) prekoná raz za život; 25-50% má aspoň 1 recidívu a 3-5% recidivuje opakovane; častejšie sexuálne aktívne ženy; už mužského pohlavia častejšie v detskom veku a v séniu • 85% E.coli!!!, patogén sa líši pri komunitných a nozokomiálnych infektoch; iné: Enterococcus, Staph. saprophyticus  U sex. aktívnych aj Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma  Prvá IMC pred 15. rokom života, spermicídne prípravky, cystokéla, perimenozapua, vysoké postmikčné reziduum (PMR) • Imunokompromitovaní: kvasinkový, vírusový a mykobakteriálny pôvod Klinický obraz • Algúria (bolestivé močenie), dyzúria (obtiažne močenie), strangúria (pálenie v priebehu močenia alebo pri domočovaní) • Zvýšená frekvencia močenia alebo pocit urgencií; môžu byť prítomné aj bolesti podbruška • Teplota štandardne nebýva zvýšená, maximálne prítomné subfebrility (febrility sú príznakom zápalu parenchymatózneho orgánu – oblička, prostata, epididymis) • makroskopická hematúria prítomná v 40%. Diagnostika • Spravidla stačí kombinácia klinických príznakov a močového laboratórneho nálezu (leukocyty, nitráty, erytrocyty; v sedimente baktérie alebo kvasinky) • Prítomnosť febrilít môže skôr odkazovať na postihnutie horných močových ciest, ev. prostaty • Fyzikálne vyšetrenie: citlivosť v podbrušku • Pri náhodnej epizóde zvyčajne nie je potrebná kultivácia moču, táto je ale esenciálna pri epizódach recidivujúcich • U mužov nutné aj digitálne rektálne vyšetrenie na vylúčenie postihnutia prostaty • Zobrazovacie metódy štandardne nie sú nutné Farmakoterapia • Náhodné epizódy: nitrofurantoin, nifuratel, fosfomycín, cotrimoxazol,  flurochinolóny štandardne nie sú liekom prvej voľby • STD - doxycyklín, makrolidy • Režimové opatrenia • Recidivujúce cystitídy – akútny atak liečime podobne ako náhodný atak, avšak vhodné prihliadať na možné dostupné kultivačné vyšetrenia či poslednú ATB liečbu; vždy nutné odobrať moč aj na kultivačné vyšetrenie a následne ATB liečbu upraviť s ohľadom na výsledok  Pri tejto skupine dôležitá aj prevencia vzniku: hydratácia, mikcia a hygiena po styku, vyhýbanie sa dezinfekčným mydlám a spermicídnym prípravkom  Imunomodulácia: snaha znížiť frekvenciu recidív; príp. intravezikálna terapia kyselinou hyalurónovou.

Uretritída

Definícia: zápalové ochorenie uretry; typicky v praxi delíme na gonokokovú a negonokokovú (negonokokové sú častejšie; rizikovou skupinou sú mladí dospelí – 18-28 rokov). Primárnou uretritídou označujeme postihnutie len uretry bez iných pridružených stavov Etiopatogenéza • K nákaze typicky dochádza pohlavným stykom • Najčastejšie: Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Ureaplasma sp. Alebo Neisseria gonorrhoeae (menej často HSV, E.coli alebo aj nákaza viacerými patogénmi) Klinický obraz • Môže zahŕňať dyzúrie, strangúrie, algúrie, výtok z urethry (zakalený ale aj číry); ale aj samostatný edém vonkajšieho ústia urethry • Muži môžu mať pocit svrbenia v uretre; možná „ranná kvapka“ na vonk. ústí uretry; príp. odtlačková sekrécia na spodnej bielizni • Časť pacientov môže byť úplne asymptomatická • U žien často pod obrazom cystitídy • Komplikácie: epididymitída, prostatitída, cystitída, až striktúry v oblasti uretrhy – možná neplodnosť Diagnostika • Klinický obraz • Výter z uretry alebo prvá porcia moču • PCR; niekedy kultivácia (kvapavka, uropatogény) • Výter možný aj cestou dermatovenerológie (nezabúdať, že venerické ochorenia podliehajú hláseniu – HIV, syph, gonokoky, chlamýdie, lymphogranuloma venereum, trichomoniáza) Farmokoterapia • Dôležité rozlíšiť  Gonokokové – jednorázovo ceftriaxon a azitromycín (ev. 1-rázovo flurochinolón)  Negonokokové – azithromycín; doxycyklín; ev. flourochinolón; pri zlyhaní liečby jednorázovo metronidazol a azitromycín • Liečime aj partnerov!

Prostatitída

Zápalové ochorenie parenchýmu prostaty. U mužov mladších ako 50 rokov – najčastejšie dg. ochorenie – väčšinou typ III I. Akútna bakteriálna a. Závažný febrilný stav; zimnica/triaška, celková schvátenosť; môže byť bolesť podbruška, hrádza, konečníku až miešku, može prebiehať pod obrazom cystitídy aj zhoršeného prúdu moču II. Chronická bakteriálna a. Stav, ktorý trvá dlhšie ako 3 mesiace – nutný dôkaz patogénu v moči, prostatickom exprimáte alebo ejakuláte b. Môžu byť v opakované IMC III. Chronická abakteriálna – syndróm panvovej bolesti (SCPB) – polymorfné prejavy – najčastejšie diskomfort či dlhodobé mierne bolesti v oblasti genitálu a. Zápalový typ b. Nezápalový typ IV. Asymptomatická zápalová – histologický typ Diagnostika • Pri akútnej prostatitíde často poddiagnostika za cystitídu – nutné vyšetrenie per rectum, kedy prostata bolestivá, cestovito opuchnutá, možná až palpovateľná fluktuácia – absces  Elevácia zápalových parametrov v krvi  USG na vylúčenie močového rezidua; na absces lepšia transrektálna sonda • Pri chronickej sa zameriavame na identifikáciu pôvodcu  Test 4 pohárov alebo stredný prúd moču po masáži prostaty • SCPB – snaha vylúčiť patogén, ale aj malignitu, striktúru uretrhy či lithiázu Farmakoterapia • !!! endotélie prostatických kapilár majú veľmi tesné spoje – teda sa do prostaty nedostanú veľké molekuly !!! – lepšie prenikajú menšie, lipofilné či nenaviazané molekuly; problémový aj prienik slabých kyselín pri akútnom zápale prostaty však stúpa pH a teda lepšie prenikajú aj slabé kyseliny • Často začína aminoglykozidom s potencovaným aminopenicilínom alebo cefalosporínom II a vyššej generácie, ev. pri alergii napríklad s fluorochinolónom  U menej závažných stavov ev. flurochinolóny na aspoň 14 dní  Väčšie abscesy nutné drénovať • Chronické stavy perorálna liečba – doxycyklín, makrolidy, kotrimoxazol alebo fluorochinolóny – liečba často aj 4 týždne • SCPB – antibiotiká pomôžu asi 50 % prípadov, ale aj alfablokátory, antiflogistiká či napríklad fytofarmaká.

(Orchi)epididimitída

Definícia: zápalové ochorenie nadsemenníka, ev. so semenníkom, najčastejšie infekčného pôvodu; najväčší výskyt je medzi 16-35 a 51-70 rokmi veku Etiopatogenéza • Typicky mikrobiálny podklad – najčastejšie baktérie; ascendentný prestup • V sexuálne aktívnej populácii dominujú baktérie STD; u mladších alebo starších je to skôr • U detí aj vírusy – vírus parotídy, ale aj enterovírusy či adenovírusy Klinický obraz • Bolesť, edém a začervenanie – typicky jednostranne, môže sa šíriť do triesla alebo podbruška; palpačná bolestivosť; hmatné zdurenie nadsemenníka či splývajúci edém hemiskróta • Obvykle zvýšená teplota • Sprievodne môžu byť prítomné príznaky cystitída alebo uretritídy; môže byť prítomná sekundárna hydrokéla Diagnostika • Klinický obraz • Elevácia zápalových parametrov, pozitívny močový nález (ale nemusí byť prítomný) – zobrať aj kultiváciu moču, uretrálneho sekrétu, ev. aj ejakulát • Alfa-omega je USG vyšetrenie  Dokáže odlíšiť hydrokélu od abscesu, ev. pyokélu  Odlíši zápal od torzie semenníka – akútny stav v urológii Framakoterapia Mali by sme rozlišovať, či je možný patogén sex. prenosný alebo ho nepredpokladáme • Sexuálne prenosný patogén – fluorochinolóny, tetracyklíny alebo makrolidy  Liečime aj partnera/ku • Uropatogén – potencované aminopenicilíny, cefalosporíny, fluorochinolóny, ev. aj kotrimoxazol • Pri komplikovaných stavoch s celkovou alteráciou, pridruženými ochoreniami – vhodná iv. ATB liečba  Často volíme aminoglykozid s potenc. aminopenicilínom/cefalosporínom aspoň II. gen. prípadne s fluorochinolónom • Doplnkovou liečbou sú analgetiká, antiflogistiká, lokálne ľadovanie • Pri rozvinutí abscesu je možná jeho drenáž, pri väčšom rozsahu nutná skrotálna orchiektómia.

Fournierova gangréna u muža

Definícia: zápalové ochorenie mäkkých tkanív – nekrotizujúca fasciitída – typicky zasahuje vonk. genitál, môže sa šíriť na podbruško a, až na výnimky, šetrí penis a semenníky samotné. Ochorenie nie je veľmi časté, no môže maž až 50% mortalitu Etiopatogenéza • Často polybakteriálny pôvod, aero- aj anaeróbne, G+ aj G-; najčastejšie Streptokoky • Infekcia môže mať poôvod v močových cestách, kolorekte; môže aj nasledovať po poranení (holenie!) či operácii • Šírenie infekcie v mäkkých tkanivách -> mikrotrombotizácia -> ischémia -> ďalšie šírenia infekcie • Veľmi prudný rozvoj • RF: oslabenie imunity, typicky pacienti s DM (bacha na gliflozíny – glykosuriká – močom sa vylučuje veľké množstvo glukózy – živná pôda pre baktérie), onko-pacienti (ColCa!), cirhotici, alkoholici, morbídne obézny Klinický obraz • Bolestivý edém skróta, začervenanie, lividné až fialovočervené zafarbenie v dôsledku nekrózy • Horúčky, zimnica, triaška, schvátenosť • Na pohmat môžu byť prítomné krepitácie; vo väčšine prípadov nie je žiadne jasné ohraničenie • Stav sa môže skomplikovať – sepsa, multiorgánové zlyhanie, smrť Diagnostika • Klinický nález a horúčka • USG močových ciest v prvom kontakte, vhodnejšie ale CT s kontrastnou látkou alebo MRI na posúdenie celkového rozsahu ochorenia • Elevácia zápalových parametrov; moč na kultiváciu; stery z tkanív Farmakoterapia • Základom liečby je chirurgický debridement do živého • Dôležitá intenzívna iv. ATB terapia – štandardne v 3-kombinácii – cefalosporín III. generácie + aminoglykozid + metronidazol – pokryjeme takmer celé spektrum baktérií  Možné aj iné kombinácie s fluorochinolónmi, karbapenámami, ev. pri MRSA aj vankomycín • Agresívna tekutinová podpora, monitoring vitálnych funkcií a diurézy • Pravidelné preväzy rany • Pri dostupnosti možné využiť aj VAC systém (vacuum assisted closure).

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]