Nádory obličiek - patofyziológia, príznaky, diagnostika, operačná liečba, systémová liečba

Nádory obličiek Názvom nádory obličiek sa označujú nádory vychádzajúce z parenchýmu obličky. Nepatria k ním nádory epitelu obličky, tzv. urotelové nádory. Nádory obličiek tvoria cca 3-4 % zo všetkých zhubných nádorov (v rebríčku výskytu zhubných nádorov - 7. miesto u mužov a 8. miesto u žien). Incidenciou sú na treťom mieste medzi urologickými malignitami, po karcinóme prostaty a urotelových karcinómoch. Mortalitou však patria medzi najmalígnejšie nádory v urológii. Na Slovensku sa ročne diagnostikuje 700 prípadov zhubných nádorov obličky u mužov a cez 450 u žien. Ročne zomrie v SR viac ako 250 mužov a 140 žien na karcinómy obličky. Medzi rizikové faktory karcinómov obličiek patria fajčenie, obezita, arteriálna hypertenzia a antihypertenzívna liečba, najmä tiazidovými diuretikami. Vyššie incidencie sú zaznamenané u osôb pracujúcich v rafinériách, u ľudí s chronickou expozíciou ťažkých kovov - kadmia a thorotrastu (rádioaktívny kontrastný prostriedok na báze oxidu toričitého – thorium dioxide, ThO2), s azbestó-zou. Medzi ďalšie rizikové faktory patrí diéta s vysokým obsahom proteínov. Až u 28 - 40 % pacientov s von Hippel-Lindauovou chorobou možno predpokladať vznik nádoru obličky. Ďalšou rizikovou skupinou sú chorí s renálnou insuficienciou pri adultnej polycystóze obličiek a dlhodobo hemodialyzovaní. Tuberkulózna skleróza je jedným z najčastejších genetických syndrómov charakterizovaný prítomnosťou angiomyolipómov, renálnych cýst a hamartómov/hamarcií postihujúcich najčastejšie pokožku, mozog, obličky a srdce. Nádory obličiek delíme na benígne (5 %) a malígne (95%). K benígnym nádorom obličiek patrí metanefritický adenóm, adenofibróm, papilárny renálny adenóm, onkocytóm a angiomyolipóm. K malígnym nádorom obličiek patrí svetlobunkový renálny karcinóm – RCCC (80-90%) , papilárny renálny karcinóm (10-15%), chromofóbny karcinóm (4-5%), karcinóm zo zberných Belliniho kanálikov, medulárny karcinóm obličky a ďalej neklasifikované nádory. Klinický obraz Karcinóm obličky je dlhý čas asymptomatický. Viac ako polovica karcinómov obličiek sa diagnostikuje náhodne, tzv. incidentálne nádory. Karcinóm obličky sa môže manifestovať príznakmi z lokálneho nádoru, paraneoplastickými príznakmi a príznakmi z metastáz. Klasické trias – hmatateľný tumor, hematúria a lumbalgia je prejavom až pokročilého, niekedy až generalizovaného ochorenia. Medzi symptómy pokročilých tumorov obličiek patria aj náhle vzniknutá varikokéla, nešpecifické celkové príznaky, paraneoplastické syndrómy a bolesti kostí/patologické fraktúry v súvislosti s metastázami. Medzi najčastejšie paraneoplastické príznaky patria hypoalbuminémia, úbytok hmotnosti, nechutenstvo a malátnosť. Medzi ďalšie patria hyperkalcémia (produkcia parathormon-like hormónu), polycytémia (erytropoetín), hypertenzia (renín), gynekomastia (prolaktín), Cushingom syndróm (kortizón), Staufferov syndróm (reverzibilné zvýšenie pečeňových transamináz a INR pri inak normálnej funkcii pečene) a ďalšie. Diagnostika Základnými diagnostickými metódami pri nádoroch obličiek sú ultrasonografia a kontrastné CT vyšetrenie. Cieľom všetkých zobrazovacích metód v diagnostike expanzií obličiek je odlíšenie solídnych a cystických expanzií a ak je to možné, expanzie benígnej od malígnej. Relatívne typický obraz má len angiomyolipóm. V ostatných prípadoch nie je možné zobrazovacím vyšetrením spoľahlivo rozlíšiť medzi benígnym a malígnym nádorom. To je možné len histologicky. Je nutné posúdiť veľkosť nádoru, lokalizáciu a orgánové ohraničenie. Identifikovať infiltrované lymfatické uzliny a detegovať viscerálne metastázy. Spoľahlivo posúdiť prítomnosť a rozsah nádorového trombu v renálnej alebo dolnej dutej žile / event. až v pravej srdcovej predsieni. Posúdiť infiltráciu alebo metastázy v oblasti nadobličiek. Diagnostika eventuálnych metastáz u pacientov s nádormi obličiek sa zameriava na vyšetrenie pľúc (CT pľúc), pečene (USG), kostí (scintigrafia), prípadne mozgu (CT/MR). Karcinómy obličky sa šíria priamym rastom, prerastajú do obalov obličky a infiltrujú okolité orgány. Metastázy sa vyskytujú v regionálnych lymfatickým uzlinách okolo renálnych ciev, aorty a v. cava inferior. V čase diagnózy má 25-30% pacientov s karcinómom obličky skryté metastázy. Najčastejšou lokalizáciou metastáz sú pľúca (50-60%), kosti (30-40%), pečeň (30-40%) a mozog (5%). Biologická povaha karcinómu obličky sa vyznačuje vlastnosťou tvoriť trombus v intrarenálnych vénách, ktorý môže zasahovať do hlavnej renálnej vény, v. cava inferior a v zriedkavých prípadoch do pravej predsiene. Nádorové tromby sa vyskytujú u 15-20 % pacientov s karcinómom obličky. Častejšie sú pri pravostranných nádoroch. MR vyšetrenie sa využíva pri hodnotení nádorového trombu vo v. cava inferior, najmä jeho najproximálnejšej časti. CT angiografia môže pomôcť pri plánovaní parciálnej nefrektómie, embolizácii art. renalis a pri tumore v podkovovitej obličke. Liečba Pri malých nádoroch (cT1a,b) je možné vykonať tzv. nephron sparing surgery (parciálnu nefrektómiu resp. resekciu obličky) t.j. záchovný výkon na obličke spočívajúci v resekcii len nádorom postihnutej časti obličky (nádor + priľahlá časť parenchýmu). Zlatým štandardom liečby je radikálna nefrektómia spočívajúca v odstránení obličky spolu s tukovým púzdrom a Gerotovou fasciou, subrenálnym močovodom, eventuálne s odstránením ipsilaterálnej nadobličky /ak je nádor na hornom póle obličky/ a zväčšených retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Operáciu je možné vykonať z lumbotómie alebo transperitoneálne. Otvorenou cestou, laparoskopicky alebo roboticky asistovaným výkonom. V špecifických prípadoch je možné zvážiť ďalšie miniinvazívne metódy liečby malých nádorov obličiek: perkutánnu radiofrekvenčnú abláciu, kryoabláciu, abláciu mikrovlnnou technológiou, abláciu s použitím lasera, prípadne HIFU (high-intensity focused microsound). Robia sa pod USG, ale hlavne pod CT kontrolou. Embolizácia renálnej artérie/ selektívna embolizácia vetvy artéria je indikovaná pri masívnej hematúrii u pacientov nevhodných na kuratívny chirurgický výkon. Nádory obličky sú radiorezistentné a chemorezistentné. Preto je chirurgická liečba karcinómu obličky základnou liečebnou modalitou. Pri generalizovanom karcinóme obličky je najnovším spôsobom liečby tzv. biologická cielená liečba – ,, targeted therapy“. V súčasnosti sú registrované na terapiu prvej alebo druhej línie inoperabilného a metastázujúceho ochorenia tyrozínkinázové inhibítory VEGF /vaskulárneho endotelového rastového faktora/ a jeho receptorov – VEGFR - Sorafenib, Sunitinib, Pazopanib a Axitinib. Ďalej monoklonálna protilátka neutralizujúca extracelulárny VEGF Bevacizumab v kombinácii s interferónom alfa a inhibítormi cytoplazmatickej mTOR kinázy Temsirolimus a Everolimus. Kostné postihnutie metastázami a osteoporózou, často navodené protinádorovou liečbou, je spojené so značným rizikom vzniku skeletálnych komplikácií. Bisfosfonáty alebo denosumab zlepšuje kvalitu života chorých a účinne zamedzuje alebo odďaľuje rozvoj kostných komplikácií. Medzi najčastejšie nádory obličiek patria angiomyolipóm, onkocytóm, karcinóm obličky a nefroblastóm. Angiomyolipóm je benígny nádor mezenchýmového pôvodu. V populácii sa vyskytuje v dvoch formách. Ako obojstranné ochorenie u pacientov s tuberóznou sklerózou (častý súčasný výskyt nádoru v mozgu, v pľúcach a v kos-tiach). Alebo ako unilaterálne ochorenie v populácii bez tohto ochorenia. Pre angiomyolipóm je typický pomalý rast a krvácanie do nádoru, respektíve do retroperitonea. Nádor je makroskopicky na reze žltosivej farby. Mikroskopicky je tvorený zmesou neobvyklých ciev, tukového tkaniva a hladkej svaloviny. Menšie nádory sú dlho asymptomatické a v populácii bez tuberóznej sklerózy sa ochorenie zistí často náhodne. Manifestuje sa makroskopickou hematúriou alebo lumbalgiou. Krvácanie z nádoru môže viesť až k hemoragickému šoku. Diagnostika angiomyolipómu nie je zložitá. Tukové tkanivo v nádore je hyperechogénne pri USG vyš. Pri CT vyš. je výrazne hypodenzné (-20 až – 80 HU) . Liečba – nádory do 4 cm sa iba sledujú. Symptomatické sa liečia selektívnou arteriálnou embolizáciou ( aj profylakticky na zníženie rizika krvácania) alebo chirurgicky ( extirpáciou nádoru/nefrektómiou). Onkocytóm má okrem ojedinelých pozorovaní benígnu povahu. Postihuje jednu obličku, je unifokálny a je častejší u mužov. Často narastie do väčších rozmerov. Makroskopicky je ohraničený, enkapsulovaný, na reze svetlohnedej farby s hutnejšou centrálnou časťou, z ktorej vychádzajú trabekulá smerom na perifériu. Histologicky ho tvoria dobre diferencované veľké eozinofilné polygonálne bunky so zrnitou cytoplazmou. To svedčí pre jeho pôvod z distálnych tubulov obličky. Väčšinou sú asymptomatické, náhodne zistené. Symptomatické sa prejavujú mikroskopickou/ makroskopickou hematúriou, lumbalgiou, prípadne abdominálnym diskomfortom z kompresie okolitých orgánov. Diagnostika onkocytómu vychádza z nálezu centrálnej ,,jazvy“ v nádore pri USG, CT a MR vyšetrení a podľa typického usporiadania artérií v nádore v tvare špíc v kolese pre renálnej artériografii. Diferenciálna diagnostika spočíva v jeho odlíšení od karcinómu obličky. Niekedy je to možné až na základe rýchlej peroperačnej histológie. Štandardným postupom v liečbe je resekcia nádoru s peroperačnou histológiou na vylúčenie malignity. Väčšie nádory sa liečia nefrektómiou. Karcinóm obličky (Grawitzov nádor, hypernefróm) je malígny nádor epitelového pôvodu. Väčšinou vzniká z buniek proximálneho tubulu obličky. Tvorí asi 3 % všetkých malignít v dospelosti. Z urologických je na treťom mieste. Za ostatných 50 rokov sa jeho výskyt takmer zdvojnásobil. Najčastejšie sa vyskytuje v 5. a 6. decéniu. Etiológia nie je známa. Pri jeho vzniku sa uplatňujú genetické mutácie. Častý je aj pri získanej cystickej chorobe obličiek dialyzovaných pacientov. Medzi najzávažnejšie rizikové faktory patrí fajčenie, obezita a expozícia ťažkými kovmi. Nádor je makroskopicky spočiatku enkapsulovaný, na reze žltooranžovej farby pripomínajúcej nadobličku. Časté sú nekrotické, hemoragické a cystické ložiská. S výnimkou hereditárnych foriem ide obvykle o jednostranné ochorenie. V 20 % idem o multifokálny nádor. Mikroskopicky ho tvoria bunky obsahujúce v cytoplazme cholesterol, triglyceridy, glykogén a lipidy. Rozlišujeme päť histologických typov karcinómu obličky. Najčastejší je karcinóm zo svetlých /jasných/ buniek - RCCC (80%) a papilárny (chromofilný) karcinóm (14%). Chromofóbny typ je zastúpený v 4 %. Nádor zo zberných kanálikov (1%) a neklasifikovaný karcinóm (1%). Prítomnosť sarkomatoidných buniek svedčí o vysokom stupni malignity. Patogenéza. Karcinóm obličky rastie pomaly. Spočiatku expanzívny rast sa neskôr mení na infiltratívny a nádor môže prerásť do obličkovej panvičky, púzdra obličky, perirenálneho tuku, okolitých orgánov (črevo, pečeň, nadoblička, slezina) alebo brušnej steny. Špecifické je šírenie do renálnej vény a dolnej dutej žily, zriedka do pravej srdcovej predsiene. Až 20-30 % karcinómov sa manifestuje v štádiu diseminácie. Metastázy vynikajú krvnou a lymfatickou cestou (regionálne sú paraaortálne a parakaválne uzliny). Najčastejšie vzdialené metastázy nachádzame v pľúcach, pečeni, kostiach a mozgu. Klinické príznaky sú lokálne a celkové. Z lokálnych je najčastejšia totálna bezbolestná makroskopická hematúria. Ak je spojená s tvorbou krvných zrazenín, môže ju sprevádzať renálna kolika. Je spôsobená obštrukciou močovodu koagulami. Nezriedka sa karcinóm obličky prejavuje iba mikroskopickou hematúriou. K ďalším príznakom patrí náhle vzniknutá varikokéla z oklúzie renálnej alebo testikulánej vény nádorom. Klasická triáda príznakov – hematúria, hmatný nádor a bolesti je prejavom pokročilého ochorenia. V dnešnej dobe je stále zriedkavejší. Súvisí to so stúpajúcim počtom náhodne, a tým v skoršom štádiu zistených nádorov. Obvykle pri USG vyšetrení náhodne zistené – incidentálne nádory. Osobitnú skupinu príznakov predstavujú paraneoplastické syndrómy. Sú spôsobené produkciou látok hormonálnej povahy nádorom ( renín – hypertenzia, erytropoetín – polycytémia, parathormonu podobný hormón – hyperkalciemia). Celkové príznaky – úbytok hmotnosti, teploty, nočné potenie, z laboratórnych – anémia, vysoká sedimentácia – sú spravidla prejavom pokročilého ochorenia. Diagnostika vychádza z klinických príznakov, výsledkov USG a najmä CT vyšetrenia. CT vyšetrenie informuje o prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách, pečeni, nadobličke. Pri aplikácii kontrastnej látky aj o funkcii druhej obličky. Štandardným je aj RTG/CT vyš. pľúc. Z laboratórnych testov – krvný obraz, hladina sérového kreatinínu a alkalickej fosfatázy. Šírenie nádoru do žilového systému a jeho rozsah najpresnejšie posudzuje MR vyšetrenie. Renálna angiografia sa indikuje pri plánovaní operácie šetriacej parenchým, event. pri selektívnej embolizácii. Vzhľadom na výnimočne vysokú rádiorezistenciu a chemorezistenciu je jedinou kuratívnou metódou liečby chirurgická liečba. Štandardným postupom je radikálna nefrektómia. Obličku šetriace operácie (parciálna nefrektómia, resekcia nádoru) sa zvažujú u jednostranných nádorov do priemeru 4-5cm. Sú prvou metódou voľby u solitárnej obličky a pri obojstrannom nádore. Nádorový trombus z dolnej dutej žily sa odstraňuje kavotómiou. Zo srdca pravou atriotómiou v mimotelovom obehu. U pacientov so solitárnou pľúcnou metastázou sa realizuje metastazektómia. Pri mnohopočetných pľúcnych MTS sa používa cielená biologická liečba. Prežívanie sa dá predĺžiť aj imunoterapiou interferónom a/alebo interleukínom. Prognóza závisí od štádia ochorenia. Pri lokalizovanom ochorení je 5 ročné prežívanie 50-90%. Pri metastázujúcom 0-13%. Najhoršiu prognózu má karcinóm zo zberných kanálikov a sarkomatoidné nádory. Nefroblastóm, historický názov Wilmsov nádor, je najčastejší malígny nádor obličky v detstve. Je to zmiešaný embryonálny nádor vznikajúci z metanefro-génneho blastému. Na detských malignitách sa podieľa v 6%. Zo solídnych nádorov je za neuroblastómom, s incidenciou 1/10 000 narodených detí na druhom mieste. Väčšinou postihuje vekovú skupinu od 1. do 5. roku života, bez rozdielu v pohlaví. Môže sa však vyskytnúť aj u dospelých. V 5 % prípadov je nádor obojstranný. Nádor dorastá obvykle do veľkých rozmerov, je lobulizovaný, zriedka enkapsulovaný. Na reze má sivožltú farbu. Časté sú hemoragické a nekrotické ložiská. Histologicky sa jedná o zmiešaný nádor, zložený z mezenchýmového a epitelového tkaniva. Zlým prognostickým znakom je anaplázia buniek. Šíri sa lokálne cez obaly obličky, hematogénne cez v. renalis a v. cava inferior a lymfatickým systémom. Nezriedka vrastá do okolitých orgánov vrátane veľkých ciev. V čase diagnózy má 25 % pacientov metastázy v lymfatických uzlinách. 10-15 % pacientov má metastázy v pľúcach a pečeni, zriedkavejšie v kostiach a mozgu. Medzi najčastejší klinický príznak patrí hmatateľný útvar v hornom kvadrante bruška. Menej často sa vyskytujú bolesti brucha, nechutenstvo, nauzea, vracanie, zvýšenie telesnej teploty, hypertenzia alebo hematúria. Laboratórne vyšetrenia môžu zistiť prítomnú anémiu, erytrocytúriu. V diagnostike sa využíva USG obličiek a CT abdomenu a pľúc. Perkutánna biopsia nádoru je kontraindikovaná. V diferenciálnej diagnostike – hlavne odlíšenie od neuroblastómu sa okrem zobrazovacích metód, využíva nález zvýšenej hladiny kyseliny vanilmandľovej v moči pri neuroblastóme. Liečba spočíva v kombinácii chemoterapie a chirurgickej liečby (radikálna nefrektómia). S výnimkou malých nádorov odporúča sa začať chemoterapiou (aktimomycín D, vincristín, doxorubicín), ktorá vedie k zmenšeniu nádoru. A tým uľahčí operáciu. Indikácia pooperačnej chemoterapie, rádioterapie, či metastazektómie závisí od štádia choroby. Od prítomnosti uzlinových a vzdialených metastáz, od prítomnosti a rozsahu anaplázie nádorových buniek a resekability metastáz. Pri multidisciplinárnom liečebnom postupe je prognóza dobrá. V skorých klinických štádiách u pacientov s dobre diferencovanými nádormi vyliečenie dosahuje až 90 %. Pri anaplastických nádoroch 50 %.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]