Karcinóm prostaty - patofyziológia, príznaky, diagnostika, operačná liečba, systémová liečba

Definícia
Karcinóm prostaty je zhubné nádorové ochorenie prostaty, ktoré vzniká z epitelu žľazových buniek, väčšinou adenokarcinóm. Patologicky sa klasifikuje podľa histologického typu (najčastejšie adenokarcinóm), a podľa stupňa diferenciácie (napr. ISUP / Gleason grading). • Klinicky sa delí na lokalizovaný, lokálne pokročilý, metastatický (hormonálne senzitívny alebo kastračne rezistentný) stav.

Lokalizovaný karcinóm prostaty
Nádor obmedzený výlučne na prostatu bez extrakapsulárnej expanzie. TNM: T1–T2, N0, M0

Lokálne pokročilý karcinóm prostaty
Nádor prerastá púzdro prostaty alebo infiltruje semenné váčky, prípadne okolité štruktúry, ale bez vzdialených metastáz. TNM: T3–T4, N0, M0

Metastatický karcinóm prostaty
Ochorenie s prítomnosťou vzdialených metastáz – najčastejšie v kostiach, lymfatických uzlinách mimo panvy alebo vo viscerálnych orgánoch. TNM: M1a–c
- Hormonálne senzitívny (HSPC) Metastatický alebo lokálne pokročilý karcinóm, ktorý reaguje na androgén-deprivačnú liečbu (ADT) poklesom PSA a regresiou nádoru.
- Kastračne rezistentný karcinóm prostaty (CRPC) Progresia ochorenia (klinická, obrazová alebo biochemická) napriek kastračným hladinám testosterónu (<50 ng/dL). Môže byť nemetastatický (nmCRPC) alebo metastatický (mCRPC).

Epidemiológia (EU a svet) Paramater Svet Európa Incidencia
Odhad ~1,4 milióna novodiagnostikovaných prípadov ročne vo svete v roku 2020. Úmrtia ~375 000 úmrtí ročne globálne. Postavenie v EU V Európe je najčastejší karcinóm u mužov, tretí najčastejší dôvod úmrtia na nádorové ochorenie u mužov. Trend S rastom testovania PSA a lepších diagnostických metód sa zvyšuje diagnostika, najmä v ranom štádiu; úmrtnosť sa líši výrazne podľa krajiny a prístupu k zdravotnej starostlivosti.

Rizikové faktory Rizikový faktor Popis Vek
Riziko stúpa s vekom, najvyššia incidencia u mužov >65 rokov. Rodinná anamnéza / genetika Mutácie BRCA1/2, predchádzajúci výskyt u príbuzných, hereditárny karcinóm (viacero členov rodiny, skorý vek diagnostiky). Etnicita Vyššie riziko u mužov afrického pôvodu. Hormóny / endokrinné faktory Androgény; 5-alfa reduktázové inhibítory menia riziko pre nízke štádiové karcinómy. Strava a životný štýl Výživové faktory, mliečne produkty, vysoký príjem kalcia; slabé korelácie s alkoholom; možná ochrana kávy Expozícia Kadmium, nočné zmeny, expozícia pesticídom, možné faktory prostredia.

Prevencia
• EAU 2025 zdôrazňujú rizikovo-adaptovaný prístup k skorému odhaleniu karcinómu prostaty (Individual Early Detection), nie plošné hromadné skríningy.
• Muži s vyšším rizikom (rodinná anamnéza, mutácie, africký pôvod) sa odporúča začať testovanie PSA skôr (napr. od 40 45 rokov).
• Dôležité je osloviť pacienta s informovaným súhlasom: vysvetliť prínosy aj riziká (overdiagnóza, overtreatment).

Na Slovensku:
• Podľa OECD Country Cancer Profile SR: Screening prostaty je dostupný zadarmo ako súčasť preventívnych prehliadok u mužov vo veku ≥ 50 rokov každé 3 roky. Muži s vysokým rizikom (PSA hodnoty, rodinná anamnéza) môžu byť testovaní od 40 rokov a častejšie.

TNM klasifikácia
T – Tumor (primárny nádor): Štádium Význam T1 Nádor klinicky nehmatný a neviditeľný – zistený len pri biopsii (napr. pri TURP alebo zvýšenom PSA) T1a Nádor náhodne zistený v <5 % resekátu prostaty T1b Nádor v >5 % resekátu T1c Nádor zistený na základe zvýšeného PSA a následnej biopsie T2 Nádor obmedzený na prostatu T2a Postihuje ≤ polovicu jedného laloka T2b Postihuje > polovicu jedného laloka T2c Postihuje oba laloky T3 Extrakapsulárna expanzia T3a Extrakapsulárna invázia T3b Invázia do semenných váčkov T4 Invázia do iných štruktúr (močový mechúr, rektum, svaly panvového dna atď.) N – Node (lymfatické uzliny): Štádium Význam N0 Bez postihnutia regionálnych uzlín N1 Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách (napr. obturatorné, iliakálne) M – Metastázy (vzdialené): Štádium Význam M0 Bez vzdialených metastáz M1a Ne-regionálne lymfatické uzliny M1b Kostné metastázy M1c Viscerálne metastázy (napr. pečeň, pľúca)

Diagnostika
1. Indikácia
• Pacient s príznakmi dolných močových ciest (bolesť, dysuria, časté močenie, hematuria, bolesť kostí, a pod.).
• Pacient asymptomatický s zvýšeným PSA a/alebo abnormálnym DRV (digitálne rektálne vyšetrenie, prípadne DRE z ang. examination).
• Pacient na skríningovej/preventívnej prehliadke.
2. Zber anamnézy a fyzikálne vyšetrenie
• Rodinná anamnéza- prítomnosť CaP u prvostupňového príbuzného, životný štýl, expozícia, symptómy.
• DRV – hodnotenie veľkosti, tvrdosti, uzlov, dolný okraj, asymetria.
3. PSA testovanie
• PSA (celkové) v sére.
• Možné použitie voľného PSA/celkového PSA, pomeru.
• PSA testovanie po prostatitíde, sexuálnej aktivite, bicyklovaní – nevhodné
4. Meranie PSA hustoty (PSAD) a ďalších PSA parametrov (PSA rýchlosť, PSA doubling time) ak indikované. (Pozri nižšie.) Čo je PSA; normálne hodnoty
• PSA = Prostate Specific Antigen: proteín (serínová proteáza, kallikrein 3), produkovaný epitelom prostaty, sérová hladina závislá aj na množstve prostatickej žľazy, integrite bunkových membrán, zápale, manipulácii atď.
• Normálne / referenčné hodnoty: neexistuje „absolútne normálna“ hodnota – PSA môže byť zvýšený aj pri benígnych stavoch (BPH, prostatitída, manipulácia, ejakulácia). EAU využíva cut-off, ročné alebo dvojročné skríningy, rizikové skupiny.
• Bežné referenčné hodnoty: PSA < 4 ng/mL sa často považuje za normálne (ale to závisí od veku, veľkosti prostaty). Hodnoty medzi 4 10 ng/mL sú „podozrivé“, nad 10 ng/mL vysoko podozrivé.
• PSADT – PSA Doubling Time: Čas, za ktorý sa hodnota PSA zdvojnásobí
• PSAD- PSA density – PSA density: hodnotaPSA vzhľadom na veľkosť prostaty
• PSA index: Môže byť definovaný rôzne; často pomer voľného PSA k celkovému alebo iné modifikácie
5. Obrazové vyšetrenie pred biopsiou
• Multiparametrické MRI prostaty (mpMRI) – pri suspekcii na klinicky signifikantný PCa, v štádiu lokalizovaného ochorenia, otázka vykonania biopsie prostaty, pri rozhodovaní o type biopsie (transrektálne, transperineálne).
• MRI tiež pomáha pri stagingu (hodnotenie extrakapsulárneho šírenia, invázie semenných váčkov) • hodnotí lézie od 1-5 bodov (PI-RADS), kde 4 a 5 sú suspektné z malígnych zmien
6. Biopsia prostaty
• Transperineálna alebo transrektálna biopsia – EAU 2025 uprednostňuje transperineálny prístup v určitých situáciách.
• Kombinácia cielenej biopsie (targeted) + systémové vzorky, ak mpMRI ukáže lézie (napr. PI RADS ≥ 3 4).

Transrektálna biopsia (TRUS-guided biopsy)
• Pozícia: pacient v ľahu na boku s kolenami k hrudníku.
• Znecitlivenie: periprostatický blok + lubrikácia.
Postup:
• Zavedenie transrektálnej ultrazvukovej sondy do rekta.
• Navigácia do oblasti periférnej zóny prostaty.
• Odber z 10–12 vzoriek (štandardne systematicky zo všetkých kvadrantov).
• Možné cielene doplniť MRI-fúznu biopsiu.
 Výhody: rýchly, ambulantný výkon.
 Nevýhody: riziko infekcie (baktérie z rekta) – treba ATB profylaxiu.

Transperineálna biopsia (TP-biopsia)
• Pozícia: litotomická poloha, sterilné pole.
• Znecitlivenie: lokálna anestézia / celková (podľa centra).
Postup:
• Zavedenie bioptickej ihly cez hrádzu (perineum), vedené transrektálnym ultrazvukom.
• Cielene alebo systematicky podľa 12-jadrového rozloženia, často MRI-fúzia.
Výhody: nižšie riziko sepsy, lepší prístup k anteriórnym léziám.
Nevýhody: invazívnejší výkon, dlhší čas, nutnosť sterilných podmienok.
7. Histopatológia
• Určenie ISUP / Gleason grade group (GG 1 5).
• Percentuálny podiel pozitívnych jadier (cores), miera invázie (mm / percentuálne), margin rezy, perineurálna invázia.
• Gleason pattern (vzorka): morfologický typ rastu nádoru, hodnotený od 1 do 5:
• 1–2: už sa v moderných systémoch nepoužíva.
• 3: žľazová architektúra zachovaná, ale nepravidelná.
• 4: fúzia žliaz, nepravidelné, cribiformné.
• 5: pevné listy, nekróza, žiadna architektúra.
• Gleason score: súčet dvoch najviac zastúpených patternov (napr. 3 + 4 = 7).
• Prvé číslo = dominantný pattern, druhé = druhý najčastejší.
• Príklad: 4+3 = agresívnejší než 3+4.
• ISUP Grade Group (EAU 2025): Gleason score ISUP Grade 6 (3+3) Grade 1 7 (3+4) Grade 2 7 (4+3) Grade 3 8 (4+4, 3+5, 5+3) Grade 4 9–10 (4+5, 5+4, 5+5) Grade 5
 8. Staging
• Klinický staging – DRE, PSA.
• Obrazové metódy: CT abdomenu / panvy, MR, kostné scintigrafie podľa rizika.
• Vyšetrenie metastáz (kostné, viscerálne) ak PSA vysoké, symptómy, alebo po biochemickom relapse (elevácia PSA pri/po liečbe).

Staging ochorenia
Staging kombinuje:
• TNM klasifikáciu
• PSA hladinu
• Gleason / ISUP Grade
• Počet pozitívnych biopsií
• Obrazové vyšetrenia (MRI, PSMA PET/CT)

Klinické kategórie podľa EAU:
• Nízkorizikový (T1–T2a, Gleason 6, PSA <10)
• Strednerizikový (T2b–T2c, Gleason 7, PSA 10–20)
• Vysokorizikový (≥T3a, Gleason 8–10, PSA >20)
• Lokálne pokročilý (T3b–T4, N0/N1)
• Metastatický (akékoľvek T, akékoľvek N, M1)

Liečba – prehľad a mechanizmy
Tu je prehľadná tabuľka s možnosťami liečby podľa štádia + mechanizmy:
Liečba / štádium Typ / metóda Mechanizmus účinku / čo robí Indikácie / výhody / nevýhody
Kurativne (lokalizované ochorenie) Radikálna prostatektómia (RP) chirurgické odstránenie prostaty + semenných váčkov (a často regionálnych lymfatických uzlín) výhoda: eliminácia prim. Tu; riziká: inkontinencia, erektilná dysfunkcia; vhodné pri očakávanej životnej dĺžke ≥ 10 15 rokov
Radikálna rádioterapia (EBRT / IMRT / VMAT) ionizujúce žiarenie → poškodenie DNA nádorových buniek variabilné podľa rizika; môže byť kombinovaná s hormonálnou terapiou; vedľajšie účinky: močové, črevné, sexuálne problémy
Brachyterapia (HDR / LDR) vloženie rádioaktívnych zdrojov priamo do prostaty selektívne pre malé, lokalizované tumory, nižšie riziko poškodenia okolia
Fokálna terapia (HIFU, kryoterapia, iné) zamerané zničenie časti prostaty obsahujúcej nádor, zachovanie funkcie skúmané; menej rozsiahle výskumy; vhodné pre nízkorizikové / OPZ / pacientov, ktorí chcú zachovať kvalitu života
Adjuvantná / neoadjuvantná liečba Androgén-deprivačná terapia (ADT) zníženie hladín androgénov (testosterónu), ktoré stimulujú rast prostatických nádorov používa sa s rádioterapiou pri lokálne pokročilých formách; neoadjuvantne pri operácii v určitých prípadoch; význam vedľajších účinkov (osteoporóza, metabolické zmeny, kardiovaskulárne) Metastatické ochorenie ADT (orchiektómia alebo farmakologická) potlačenie androgennej signalizácie základ pri hormón-senzitívnom metastatickom ochorení
Kombinovaná liečba: ADT + ARPI (androgén receptor pathway inhibitor) blokovanie androgénneho receptorového signálu + zníženie androgenov zvýšenie účinnosti vs. samotné ADT; Chemoterapia (napr. docetaxel) cytotoxické účinky na nádorové bunky, najmä v pokročilom/metastatickom štádiu použitie pri metastatickej chorobe; efekty vs toxicita Pokročilá / rezistentná choroba Hormon rezistentná PCa (CRPC) liečba lieky ako ARPI / CYP17 inhibítory / chemoterapia / rádiofarmaká / imunoterapia podľa stupňa viaceré možnosti; výber podľa rozsahu, symptómov, rýchlosti progresiu
Radioterapie paliatívne (napr. na kostné metastázy) zmiernenie symptómov, bolesti s cieľom zvýšenia kvality života Rádiofarmakoterapia (napr. PSMA terapia) viazanie na PSMA, cielené dodanie rádioaktívneho elementu bunkám nádorovým v pokročilých / CRPC štádiách; ADT (androgén-deprivačná liečba) Cieľ: chemická kastrácia, znížiť (TST) testosterón <50 ng/dL, ideálne <20 ng/dL

Skupina liekov Mechanizmus Príklady
LHRH agonisti Paradoxne stimulujú LH → vzostup TST (flare), potom downregulácia receptorov → zníženie T Leuprorelín, Goserelín, Triptorelín LHRH antagonisti Priama blokáda LH receptorov → okamžitý pokles TST, bez flare Degarelix (s.c.), Relugolix (perorálne) Antiandrogény (1. gen) Blokujú androgénny receptor Bikalutamid, Flutamid, Nilutamid ARPI (nové) Silná blokáda AR signálu; indikované v pokročilých štádiách Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid Inhibítory syntézy androgénov Blokáda CYP17 (produkcia androgénov v nadobličkách, nádore) Abiraterón (v kombinácii s prednizónom) Sledovanie pacienta (Follow up)

• Po liečbe s kuratívnym zámerom (RP alebo RT) je kľúčové pravidelné meranie PSA – PSA relaps (biochemický relaps) často predchádza klinickej rekurencii o niekoľko rokov.
• Diagnostické kontroly vrátane anamnézy, vyšetrení symptómov, vyhodnotenia účinkov liečby a možných komplikácií (kontinencia moču, sexuálne, pohyblivosť).
• Intervaly: po prostatektómii PSA každých 6 mesiacov do 3 rokov, potom ročne, ak nie je nález recidívy. Po RT obdobne (ale PSA klesá pomalšie).
• Ak sa objaví biochemický relaps (opätovný vzostup PSA): definícia a potreba obrazového vyšetrenia podľa hodnoty PSA, PSADT, príznakov.

Paliatívna starostlivosť
• Cieľ je eliminovať symptómy, zlepšiť kvalitu života, nie nevyhnutne predĺžiť život.
• Liečba bolesti (analgetiká, lieky proti progresii kostných metastáz, rádioterapia na bolestivé ložiská).
• Starostlivosť o psychologické aspekty, paliatívna podpora, zvládanie úzkosti, depresie.
• Podporné opatrenia (nutričná podpora, manažment vedľajších účinkov liečby, udržiavanie aktivít).
• Spolupráca multidisciplinárneho tímu: urológ, onkológ, rádiológ, paliatívna medicína, psychológ, ošetrovateľská starostlivosť.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]