Benígna hyperplázia prostaty

Po 50. roku života sa výskyt histologických známok BPH pohybuje okolo 50 %, po 80. roku života postihuje takmer 90 % mužov. Ochorenie vzniká na podklade hormonálnych zmien – najmä v dôsledku premeny testosterónu na dihydrotestosterón (DHT) prostredníctvom enzýmu 5-alfa reduktázy v bunkách prostaty. DHT má vyššiu afinitu k androgénnym receptorom a stimuluje proliferáciu epiteliálnych a stromálnych buniek v periuretrálnej oblasti prostaty. Výsledkom je hyperplázia prostaty, predovšetkým v prechodnej (tranzitórnej) zóne. Estrogény, ktoré majú u starších mužov relatívne zvýšenú hladinu, navyše zvyšujú citlivosť prostaty na androgény. Hyperplázia vedie k zväčšeniu prostaty, ktorá komprimuje močovú trubicu a narúša fyziologický prietok moču.

Benígna hyperplázia prostaty – patofyziológia, klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika a liečba
Benígna hyperplázia prostaty (BPH) je najčastejším benígnym nádorovým ochorením mužov stredného a vyššieho veku. Ide o chronické, progredujúce ochorenie, ktorého výskyt úzko súvisí s vekom pacienta. Po 50. roku života sa výskyt histologických známok BPH pohybuje okolo 50 %, po 80. roku života postihuje takmer 90 % mužov. Ochorenie vzniká na podklade hormonálnych zmien – najmä v dôsledku premeny testosterónu na dihydrotestosterón (DHT) prostredníctvom enzýmu 5-alfa reduktázy v bunkách prostaty. DHT má vyššiu afinitu k androgénnym receptorom a stimuluje proliferáciu epiteliálnych a stromálnych buniek v periuretrálnej oblasti prostaty. Výsledkom je hyperplázia prostaty, predovšetkým v prechodnej (tranzitórnej) zóne. Estrogény, ktoré majú u starších mužov relatívne zvýšenú hladinu, navyše zvyšujú citlivosť prostaty na androgény. Hyperplázia vedie k zväčšeniu prostaty, ktorá komprimuje močovú trubicu a narúša fyziologický prietok moču. Z patologického hľadiska ide o neoplastický proces, ktorý však nemá malígny potenciál a nešíri sa metastaticky.

Hyperplázia môže byť žľazového, stromálneho alebo zmiešaného charakteru najmä v prechodnej a periuretrálnej zóne prostaty. Príčinou klinických ťažkostí je obštrukcia dolných močových ciest a následná dysfunkcia močového mechúra. Táto obštrukcia môže byť spôsobená priamym mechanickým tlakom zväčšenej prostaty na močovú trubicu alebo zvýšeným tonusom hladkého svalstva prostaty a hrdla močového mechúra. Obštrukcia vedie k hypertrofii detruzora močového mechúra, postupne sa znižuje jeho elasticita, vznikajú trabekulizácie, divertikuly a dochádza k zníženiu kontraktility detruzora. V pokročilom štádiu môže dôjsť až ku chronickej retencii moču, dilatácii dutých systémov obličiek a močovodov s následným poškodením horných močových ciest.

Klinický obraz BPH je výsledkom týchto zmien. Pacienti udávajú poruchy močenia, ktoré delíme na obštrukčné a iritačné príznaky. Obštrukčné príznaky zahŕňajú oslabený prúd moču, prerušované močenie, oneskorený začiatok mikcie, pocit neúplného vyprázdnenia mechúra a retenciu moču. Iritačné príznaky sú výsledkom sekundárnej detruzorovej hyperaktivity a prejavujú sa častým močením, nyktúriou, urgenciou a niekedy aj urgentnou inkontinenciou. Tieto symptómy významne znižujú kvalitu života pacienta a môžu viesť k sociálnej izolácii. V niektorých prípadoch sú prvým príznakom BPH komplikácie, ako napríklad akútna retencia moču, infekcia močových ciest, hematúria, vznik močových kameňov alebo poškodenie obličiek. Chronická retencia moču vedie k rozšíreniu močového mechúra, vzniku trabekulácií a divertiklov, prípadne k refluxu moču do horných močových ciest s následným vznikom hydronefrózy a chronického zlyhávania obličiek. Pacienti môžu tiež udávať rektálne alebo perineálne tlaky, často trpia hemoroidmi alebo herniami v dôsledku chronického zvýšeného intraabdominálneho tlaku počas močenia. V praxi je dôležité aj rozpoznanie mikroskopickej alebo makroskopickej hematúrie, ktorá môže byť spôsobená kongesciou alebo drobnými ruptúrami ciev v hypertrofických žľazách prostaty.

Diagnostika BPH vychádza z dôkladnej anamnézy, zameranej najmä na hodnotenie symptómov dolných močových ciest. Využívajú sa dotazníky ako napr. IPSS (International Prostate Symptom Score), ktoré kvantifikujú závažnosť symptómov a ich vplyv na kvalitu života. Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa najmä digitálne rektálne vyšetrenie (DRV), pri ktorom možno zhodnotiť veľkosť, tvar, konzistenciu a symetriu prostaty. Pri BPH býva prostata hladká, elastická, symetricky zväčšená. Prítomnosť tuhého, nepravidelného ložiska vyvoláva podozrenie na karcinóm prostaty.

Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú stanovenie hladiny PSA (prostatického špecifického antigénu), ktoré môže byť pri BPH mierne zvýšené, ale významne sa zvyšuje hlavne pri karcinóme prostaty alebo akútnej prostatitíde. V moči možno nájsť pri pokročilejšom ochorení leukocytúriu, erytrocytúriu alebo známky infekcie.

Zobrazovacie metódy sú nevyhnutné na objektivizáciu stavu. Štandardom je neinvazívne transabdominálne ultrazvukové vyšetrenie obličiek, močového mechúra a prostaty. Ultrazvuk prostaty transrektálnou sondou je invazívny, ale umožňuje presné určenie objemu prostaty. Sonografia močového mechúra po mikcii stanoví objem reziduálneho moču (za normálnych okolností 0 ml). Reziduálny objem nad 100 ml je patologický a poukazuje na výraznejšiu obštrukciu. Uroflowmetria slúži na meranie maximálneho (u zdravého človeka minimálne 15 ml/s) a priemerného prietoku moču a poskytuje nepriamu informáciu o stupni obštrukcie (resp. aj o možnosti hypoaktívneho detrúzora).

Cystoskopia sa vykonáva len v prípade nejasného nálezu, makroskopickej hematúrie alebo podozrenia na anatomickú anomáliu močovej trubice či močového mechúra. Diferenciálna diagnostika BPH zahŕňa iné ochorenia prostaty, močového mechúra a močovej trubice. Nutné je vylúčiť karcinóm prostaty, akútnu a chronickú prostatitídu, striktúru uretry, neurogénny močový mechúr, urolitiázu alebo nádory močového mechúra. V prípade nejasností sú potrebné ďalšie špecializované vyšetrenia vrátane magnetickej rezonancie, biopsie prostaty a pod.

Liečba BPH závisí od závažnosti symptómov a prítomnosti komplikácií. U pacientov s miernymi ťažkosťami bez známok poškodenia močových ciest je vhodný konzervatívny postup spolu s režimovými opatreniami – napríklad obmedzenie príjmu tekutín večer, vyhýbanie sa alkoholu a kofeínu, pravidelné močenie, prípadne tréning močového mechúra. Farmakoterapia predstavuje základný pilier konzervatívnej liečby. Alfa-1 adrenergné blokátory (napr. tamsulozín, doxazosín) znižujú tonus hladkej svaloviny prostaty a hrdla močového mechúra, čím uľahčujú močenie. Inhibítory 5-alfa reduktázy (napr. finasterid, dutasterid) znižujú objem prostaty po niekoľko mesačnej liečbe. Ak dominujú iritačné príznaky, zvažuje sa pridanie liekov ako antagonisti muskarínových receptorov (napr. solifenacín) alebo agonisti β3 receptorov (napríklad mirabegron). Je možná aj kombinovaná liečba. Ďalšou možnosťou je fytoterapia, ktorej účinnosť nie je presvedčivo v klinických štúdiách dokázaná.

Chirurgická liečba prichádza do úvahy pri zlyhaní konzervatívnej terapie, pri stredne ťažkých až ťažkých symptómoch alebo pri komplikáciách. Zlatým štandardom je transuretrálna resekcia prostaty (TURP), ktorá sa vykonáva endoskopicky a má vysokú účinnosť. Pooperačne je prítomná je retrográdna ejakulácia. Alternatívou sú laserové metódy, ako je holmiová laserová enukleácia prostaty (HoLEP), alebo menej invazívne zákroky (Urolift, vaporizácia horúcou parou a pod.). Pri veľmi veľkej prostate (nad 100-150 ccm) sa vykonáva aj otvorená transvezikálna prostatektómia, ktorá sa v súčasnosti nahrádza laserovou enukleáciou.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 5 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/S-GM5/18]