Multisystémový zápalový syndróm u dospelých (MIS-A) v súvislosti s nedávnou infekciou COVID-19

Multisystémový zápalový syndróm u dospelých (MIS-A) predstavuje zriedkavú, ale klinicky významnú komplikáciu postakútnej fázy infekcie SARS-CoV-2. Ide o syndróm s heterogénnou klinickou prezentáciou, ktorý je dôsledkom dysregulovanej imunitnej odpovede sprostredkovanej protilátkami. Kým v pediatrickej populácii je podobný fenotyp známy ako multisystémový zápalový syndróm u detí (MIS-C), výskyt u dospelých bol prvýkrát popísaný v júni 2020. MIS-A sa vyznačuje hyperinflamačným stavom s postihnutím viacerých orgánových systémov, pričom jeho diagnostika vyžaduje splnenie klinických a laboratórnych kritérií definovaných Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Na rozdiel od akútnej COVID-19 pneumónie sa MIS-A prejavuje systémovým zápalom so zvýšenými zápalovými markermi, bez nutnej prítomnosti respiračných symptómov. Patofyziológia a klinická charakteristika Patomechanizmus MIS-A je predmetom prebiehajúceho výskumu, no predpokladá sa, že ide o následok oneskorenej hyperzápalovej odpovede sprostredkovanej imunitnými komplexmi a cytokínovou dysreguláciou. Dochádza k postihnutiu viacerých orgánových systémov, pričom dominantné sú kardiovaskulárne, gastrointestinálne, neurologické a dermatologické prejavy.

Klinické kritériá podľa CDC: Podľa CDC je pre diagnostiku MIS-A nevyhnutná prítomnosť:
Vek ≥ 21 rokov
Hospitalizácia ≥ 24 hodín alebo letálny priebeh
Zvýšené zápalové markery (CRP, PCT, feritín, IL-6)
Laboratórne potvrdená infekcia SARS-CoV-2 (PCR, antigén, sérológia)
Exklúzia iných závažných stavov (sepsa, akútna exacerbácia chronického ochorenia)
Prítomnosť ≥ 3 klinických kritérií, z toho minimálne jedno primárne

Primárne klinické kritériá:
Závažné kardiálne postihnutie (myokarditída, perikarditída, dysfunkcia ĽK s EF < 50 %, AV blokáda II.-III. stupňa, ventrikulárne tachyarytmie)
Exantém a nonpurulentná konjunktivitída

Sekundárne klinické kritériá:
Novovzniknuté neurologické príznaky (encefalopatia, kŕče, meningeálne príznaky, periférna neuropatia)
Šok alebo hypotenzia
Gastrointestinálne príznaky (bolesti brucha, vracanie, hnačka)
Trombocytopénia

22-ročný pacient.
Deň 0 – Začiatok symptómov (pred hospitalizáciou). Pacient, predtým zdravý, začal pociťovať náhly nástup horúčky (do 40,2 °C) sprevádzaný silnými myalgiami, artralgiami a únavou - celkovo asi 3 dni. Následne pridali nauzea a vracanie, neskôr suchý kašeľ a mierne dyspnoe.
➡ Kľúčové symptómy: horúčka, myalgie, artralgie, nauzea, vracanie, kašeľ, dyspnoe
➡ Dôležitý údaj: pacient prekonal COVID-19 pred 3 týždňami (pozitívny Ag test, mierny priebeh)
Deň 1 – Prijatie do nemocnice. Pacient bol prijatý na infekčnú kliniku pre pretrvávajúce febrility, tachykardiu a zhoršenie celkového stavu. Pri prijatí bol febrilný (40,1 °C), ASP 129/min pravidelná, TK 115/70 mm Hg, bez dyspnoe, so saturáciou 98 %.

➡ Laboratórne výsledky pri prijatí: CRP 82,06 mg/L, IL-6 42,13 ng/L, PCT 0,239 µg/L – výrazná zápalová odpoveď NT-proBNP 5500 ng/L Lymfopénia 0,22 × 10⁹/L, trombocytopénia 101 × 10⁹/L PCR SARS-CoV-2: pozitívny (Ct 32,54)
➡ Kľúčové symptómy: perzistujúca horúčka, tachykardia, myalgie, gastrointestinálne symptómy

➡ Obrazové vyšetrenia: USG pľúc: bez patológie

➡ Diferenciálna diagnostika: febrilný stav v dif. dg. , empirická antibiotická liečba (cefotaxim + metronidazol)
Deň 2 – Progresia ochorenia, objavenie sa exantému Pacient naďalej febrilný, tachykardický, ale hemodynamicky stabilný. Objavuje sa makulo-papulózny exantém na trupe a končatinách, nonpurulentná konjunktivitída, ľahký edém viečok
➡ Dôležité: Exantém a konjunktivitída sú kľúčové diagnostické znaky MIS-A -zmena diagnózy – podozrenie na MIS-A, nasadenie kortikoterapie – metylprednizolón 1 mg/kg
Deň 3 – Hypotenzia, šokový stav, zhoršenie laboratórnych parametrov Pacient hypotenzný (TK 85/55 mmHg), tachykardia pretrváva (ASP 135/min), sat. 94 %. Začína sa rozvíjať dyspnoe. USG pľúc: bilaterálne posterobazálne splývavé B-línie Echokardiografia: perikardiálna efúzia (4 mm), ľahká dysfunkcia ľavej komory HRCT: fluidothorax, fluidoperikard
➡ Laboratórne parametre: D-dimér 0,433 mg/L (zvýšená koagulačná aktivita) Trombocytopénia progreduje (PLT 82 × 10⁹/L) CRP a IL-6 výrazne stúpajú
➡ Hlavné klinické prejavy: hypotenzia → nutná tekutinová resuscitácia, progresívne respiračné zhoršenie, exantém pretrváva, perzistentné febrility - Definitívna diagnóza: MIS-A (splnené všetky kritériá CDC)

Liečba: IVIG 2 g/kg kumulatívne Zmena ATB na piperacilín/tazobaktám + gentamicín
Podpora obehu (volumoterapia, ev. inotropná podpora)
Deň 4 – Stabilizácia pacienta na JIS Po podaní IVIG a pokračujúcej kortikoterapii dochádza k miernej stabilizácii krvného tlaku (TK 95/65 mmHg), ústupu febrílít a zmierneniu dyspnoe.
➡ Pokles zápalových markerov
➡ Regresia exantému a zlepšenie perfúzie
Pacient bol postupne preložený z JIS na štandardné oddelenie s pokračovaním imunosupresívnej liečby a symptomatickej podpory.

Multisystémový zápalový syndróm u dospelých je zriedkavou, no závažnou postinfekčnou komplikáciou COVID-19. Jeho diagnostika je založená na klinických a laboratórnych kritériách, pričom včasná imunosupresívna terapia (kortikosteroidy, IVIG) môže byť život zachraňujúcou intervenciou. Vzhľadom na pretrvávajúce otázky týkajúce sa patofyziológie a optimálneho terapeutického prístupu je nevyhnutný ďalší výskum v tejto oblasti.