Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Hypoventilačný syndróm pri obezite

Hypoventilačný syndróm pri obezite

Hypoventilačný syndróm pri obezite (OHS) je definovaný ako kombinácia obezity (BMI > 30kg/m2) s dennou hyperkapniou v artériových krvných plynoch (pCO2 > 6.0 kPa / 45 mmHg) pri neprítomnosti iných príčin hypoventilácie. Presná prevalencia OHS v populácia nie je objasnená, v literatúre sú uvádzané hlavne údaje o prevalenciu u pacientov s obštrukčným spánkovým apnoe, u ktorých sa výskyt OHS pohybuje medzi 10-38%. Na druhej strane, pacienti s OHS veľmi často trpia konkomitantnou poruchou dýchania v spánku, prevalenia OSA u OHS pacientov dosahuje 90-95%.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Spánková anamnéza: 48-ročný pacient podstúpil celonočnú polysomnografiu, mal realizované vyšetrenie artériových krvných plynov a bola u neho stanovená diagnóza hypoventilačného syndrómu pri obezite. V čase stanovenia diagnózy pacient odmietol liečbu neinvazívnou ventiláciou. O dva roky neskôr bol vyšetrený u pneumológa, následne hospitalizovaný na pľúcnej klinike. Udával prerušovaný spánok so 4-5 prebudeniami za noc, chrápanie, dennú ospalosť a námahovú dýchavicu.
Osobná anamnéza: chronická obštrukčná choroba pľúc, hypoventilačný syndróm pri obezite, obštrukčné spánkové apnoe, cor pulmonale chronicum, pľúcna hypertenzia, kompenzačná polyglobúlia, kardiomegália, artériová hypertenzia, vertebrogénny algický syndróm cervikálnej chrbtice, heterozygot pre gén MRHFR
Lieková anamnéza: furosemid, tiotropium, budesonid, formoterol, teofylín, roflumilast, acetazolamid
Návyková anamnéza: exfajčiar, prestal fajčiť pred 15 rokmi, predtým fajčil asi 10 cigariet denne 10 rokov

Laboratórne vyšetrenia:

Antropometria: Výška: 172 cm,  Hmotnosť: 135 kg BMI: 45,63 kg/m2
Fyzikálne vyšetrenie: hyperstenický habitus, extrémna obezita, eupnoe, cyanóza, trofické zmeny kože dolných končatín
Epworthská škála ospalosti: 7 bodov
Spirometria: reštrikčná ventilačná porucha ľahkého stupňa (Obrázok 1) - nekonzistentná s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc
Krvné plyny:
- saturácia pulzným oxymetrom: 75%
- artériové krvné plyny: pH 7,344, pCO2 7,20 kPa, pO2 6,48 kPa, HCO3 28,70 mmol/l, SaO2 81,50% - chronická hypoxemicko-hyperkapnická respiračná insuficiencia s hypoxémiou ťažkého stupňa, s hyperkapniou stredne ťažkého stupňa, s retenciou bikarbonátov a hraničnou acidózou

Zobrazovacie metódy:

RTG snímka hrudníka: bez infiltratívnych zatienení, cievne akcentované pľúcne híly so známkami pľúcnej hypertenzie, rozšírený tieň srdca (Obrázok 2)
Polysomnografia: obštrukčné spánkové apnoe ťažkého stupňa s apnoicko-hypopnoickým indexom 103,4 epizód/hod., s klinicky závažnými desaturáciami (desaturačný index 115,4 epizód/hod.), s priemernou saturáciou 45% v REM spánku a 60% v NREM spánku, s časom v saturácii pod 90% 414,9 min, s redukciou hĺbkových štádií a REM spánku, s klinicky významnou ronchopatiou počas 49,5% spánku (Obrázky 3 a 4)

Terapia:

Neinvazívna ventilácia dvojúrovňovým pretlakom (bilevel positive airway pressure BiPAP) v spontánne-časovanom móde pomocou nosovoústnej masky (Obrázok 5). Ventilátor zabezpečuje nastavený expiračný tlak počas výdychu a keď zachytí pacientovo inspiračné úsilie, zvýši tlak na nastavené inspiračné hodnoty. Rozdiel medzi inspiračným a expiračným tlakom vytvára tlakovú podporu, ktorá prehlbuje pacientovu ventiláciu. Expiračný tlak zároveň udržiava priechodnosť horných dýchacích ciest a zabraňuje vzniku obštrukčných apnoických epizód. Týmto spôsobom je naraz zabezpečená liečba hypoventilácie aj obštrukčného spánkového apnoe. Zmeny tlaku z expiračného na inspiračný a naopak sú viazané na pacientovo spontánne dychové úsilie. Avšak, ak dychová frekvencia pacienta klesne alebo vznikne centrálne spánkové apnoe, záložná frekvencia prístroja zapne navýšenie tlaku na inspiračný a vznikne tak mandatórny nádych. Tak je zabezpečená adekvátna minútová ventilácia.

U tohto pacienta sme nastavili inspiračný tlak 18 cmH2O, expiračný tlak 10 cmH2O, a záložnú frekvenciu 13 dychov za minútu. Pri týchto nastaveniach sme dosiahli pokles apnoicko-hypopnoického indexu z o 103,4 epizód/hod. na 3 epizódy/hod., dychový objem 525 ml a minútovú ventiláciu 9,8 l/min. (Obrázok 6). V artériových krvných plynoch došlo k poklesu pCO2 zo 7,20 na 5,15 kPa, bikarbonátov z 28,70 na 24,10 mmol/l, k nárastu pO2 zo 6,48 na 11,40 kPa a saturácie z 81,50 na 97,40%, zároveň došlo k normalizácii pH.

Diagnózy:

Chronická hypoxemicko-hyperkapnická respiračná insuficiencia
Hypoventilačný syndróm pri obezite
Obštrukčné spánkové apnoe ťažkého stupňa

Diskusia:

Hypoventilačný syndróm pri obezite, občas nazývaný aj Pickwickov syndróm, je kombináciou obezity a chronického hyperkapnického respiračného zlyhávania. Avšak, nie u všetkých obéznych pacientov dochádza k rozvoju hyperkapnickej respiračnej insuficiencie. Znamená to, že patofyziológia OHS je oveľa komplexnejšia, ako by sa mohlo zdať. Nadmerná akumulácia tukového tkaniva v oblasti hrudníka brucha vedie k strate expiračného rezervného objemu, funkčnej reziduálnej kapacity a celkovej pľúcnej kapacity. Tiež vznikajú bazálne atelektázy vytvárajúce konkrétne oblasti hypoventilácie s ventilačno-perfúznym nepomerom. Po druhé, tukové tkanivo je zdrojom hormónu sýtosti, leptínu. U pacientov s OHS sa rozvíja leptínová rezistencia a hyperleptinémia, ktorá má tlmivý účinok na dýchacie centrum, čím prispieva k hypoventilácii. A napokon, veľmi časté konkomitantné obštrukčné spánkové apnoe zhoršuje výmenu krvných plynov.

Hlavnými prejavmi OHS sú denná spavosť, neurokognitívne poruchy, zlá kvalita spánku a ranné bolesti hlavy. Ďalšie príznaky vyplývajú tiež z prítomnosti spánkového apnoe. Pri pľúcnej hypertenzii a pravostrannom srdcovom zlyhávaní môžeme očakávať námahové dyspnoe a edémy dolných končatín.

Pri vyslovení podozrenia na OHS by malo byť u pacienta realizované spánkové vyšetrenie. Liečba pacientov s OHS pozostáva z troch bodov. Prvým a nevyhnutným je redukcia hmotnosti. Druhým je riešenie respiračného zlyhávania, v súčasnosti hlavne aplikáciou neinvazívnej ventilácie pozitívnym tlakom (positive airway pressure - PAP), ktorá odstraňuje obštrukčnú zložku syndrómu, zlepšuje mechaniku pľúc a hrudnej steny a zlepšuje centrálne riadenie ventilácie. V prípade nedostatočného efektu neinvazívnej ventilácie na zlepšenie oxygenácie organizmu, je možné do liečby pridať oxygenoterapiu. U OHS pacientov je potrebné sledovanie zo strany internistu a endokrinológa pre často pridružený diabetes mellitus, hypertenziu, hyperlipidémiu, srdcového zlyhávanie a hypotyreózu.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: E66.22 Extrémna obezita s alveolovou hypoventiláciou BMI: 40 a viac, J96.11 Chronická respiračná insuficiencia nezatriedená inde typ II (hyperkapnický), G47.31 Obštrukčné spánkové apnoe

 

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Ivana Paraničová | pracovisko: Klinika pneumológie a ftizeológie | publikované: 22.12.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Paraničová Ivana: Hypoventilačný syndróm pri obezite. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 22.12.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2018-07-22] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=324>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme