Nádory močového mechúra - etiopatogenéza, diagnostika, liečba

10. Najčastejšie nádorové ochorenie, v rámci urológie: druhé po prostate, celosvetovo incidencia muži 9.5 a ženy 2.4/ 100 000 , v EÚ dvojnásobok, mortalita: 13. miesto -Väčšina NMM je epitelového pôvodu- (karcinómy), pričom viac ako 90 % tvoria nádory pochádzajúce z urotelu, spravidla papilárne (urotelové karcinómy horných močových ciest menej časté: 5 – 10 % zo všetkých urotelových nádorov) - histopatologicky: najčastejšie urotelový, môžu byť aj varianty (napr. sarkomatoidne diferencované), skvamózny, adenokarcinóm (väčšinou z urachu, pri extrofii mechúra najčastejší) - delenie a liečba podľa TNM klasifikácie (nádor-uzliny-metastázy), podľa invázie do svaloviny močového mechúra: non muscle invasive bladder cancer NMIBC (Ta, T1 a CIS) – cca ¾, a muscle invasive and metastatic BC MIBC (T2 3 4, M0/1) - Etiológia: fajčenie: zvyšuje riziko 2-4 násobne, dietetické faktory, nadužívanie fenacetínu, užívanie cyklofosfamidu, ďalej chronické zápaly močového traktu, absolvovanie rádioterapie v oblasti malej panvy, schistozomiáza a.i. Ďalším závažným rizikovým faktorom je pracovná expozícia chemikáliám, hladiny chlóru a arzénu v pitnej vode. Protektívne môže pôsobiť pitie čaju a stredomorský typ stravy. Genetické faktory: polymorfizmy jedného nukleotidu na chromozómoch 9, 11, 17. Chromozómové alterácie p53, FGFR 3, mutácie DNA pri vrodených genetických poruchách, pri ktorých sa tiež vo zvýšenej miere vyskytujú urotelové nádory (napr. pri hereditárnej nepolypomatóznej rakovine hrubého čreva) - Patofyziológia: Karcinogény, ako napríklad nitrozamíny, sú koncentrované a vylučované močom, pôsobia na urotel, najdlhšie v močovom mechúri- preto väčšina v MM -Klinické príznaky: - Hematúria, mikroskopická alebo makroskopická, skôr intermitentná ako nepretržitá. U pacientov s difúznym CIS sa pridávajú aj iritačné symptómy dolných močových ciest ako časté močenie, urgencie a dyzúria. Ďalšie symptómy sú spojené s pokročilým ochorením a zahŕňajú bolesti z kostných a retroperitoneálnych metastáz, eventuálne ureterálnej obštrukcie. - Laboratórne nálezy: v rámci štandardného vyšetrenia moču hematúria (až u 90% pacientov), môže byť prítomná i pyúria pri konkomitantnej infekcii urotraktu. V rámci vyšetrenia krvi sú to nálezy anémie z chronickej straty krvi, prípadne azotémie, ktorá je sôsobená subrenálnou poruchou odtoku moču z obštrukcie ureterov nádorom alebo lymfadenopatiou. - Cytológia moču: hodnotia sa exfoliované bunky v moči, vysoká senzitivita a špecificita v diagnostike nádorov vysokého stupňa respektíve CIS - Zobrazovacie metódy: USG - nepostačujúce, zlatým štandardom je CT urografia s podaním kontrastnej látky (CT IVU), alebo mpMRI Obrázok: Nález nádoru močového mechúra na CT urografii. - endoskopické vyšetrenie: (uretro)cystoskopia: opis nádoru, miesta, veľkosti, počtu, opis (papilárny? prisadnutý? CIS?), uretra, ústia močovodov, divertikle, - endoskopické ošetrenie: transuretrálna resekcia nádoru močového mechúra (TURBT) Obrázok: Transuretrálna resekcia nádoru močového mechúra. -Vzorka sa odosiela na histologické vyšetrenie – kľúčové zaradenie podľa invázie svaloviny močového mechúra Obrázok: histopatologický nález – NMM Obrázok: T klasifikácia (z TNM, prebraté z https://en.wikipedia.org/wiki/Bladder_cancer ) - Pacienti s nienvazívnym nádorom MM by mali byť zaradení do rizikových skupín podľa ich ďalších prognostických faktorov. - Čím rizikovejšia skupina, tým častejšie realizujeme kontrolné cystoskopie a CT urografie v rámci onkologického dispenzáru, - CIS: hodnotíme aj odpoveď na BCG alebo chemoterapiu podávanú intravezikálne- prognostický faktor: 10 až 20 % pacientov – respondérov nakoniec sprogreduje do MIBC - v porovnaní so 66 % u non respondérov LIEČBA - prestať fajčiť, - transuretrálna resekcia nádoru - pri nádoroch neinvadujúcich svalovinu = terapeutická metóda, inak diagnostická (definitívne potvrdenie diagnózy vždy vyžaduje bioptizáciu) -podľa zaradenia do rizikových skupín- neinvazívne nádory ďalej aj jednorázovo mitomycín intravezikálne, vyššie rizikové skupiny aj BCG intravezikálne, pri veľmi nepriaznivom náleze zvažujeme aj radikálnejšiu liečbu – cystektómiu s deriváciou moču – najčastejšie ureteroileokutaneostómiu (Brickerova operácia) a ev. Aj pridanie onkologickej liečby – napríklad pembrolizumab + enfortumab vedotin, chemoterapia na báze cisplatiny, aj v kombinácii - pri NMM svalovinu invadujúcich zvažujeme v prvom rade radikálnu cystektómiu, ev aj s neoadjuvantnou alebo adjuvantnou chemoterapiou - Paliatívna CE- ak je NMM lokálne vysoko pokročilý alebo N+: ak nie je možné menej invazívnou metódou metódou, podporná liečba: odblokovanie obštrukcie, kontrola krvácania, možná aj rádioterapia. Pri metastatickom ochorení je indikovaná systémová terapia

Predmety/kurzy

• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]