Závažný priebeh leptospirózy s multiorgánovým zlyhaním - kazuistika

TO: 53 ročný, doteraz zdravý pacient bol privezený rýchlou zdravotnou službou koncom augusta na infektologickú ambulanciu pre ikterus. Anamnesticky pacient pri vstupnom vyšetrení udáva, že je chorý 7 dní, má bolesti celého tela, zimnice a triašky, celkovú slabosť. Posledné dni si všimol, že menej močí, maximálna telesná teplota nameraná doma bola 38,1°C. Posledné 3 dni pozoruje postupné žltnutie kože a sklér, tmavší moč a svetlejšiu stolicu, vracal opakovane trikrát, hnačku nemal.
OA: Nelieči sa na žiadne ochorenia.
LA: Neužíva lieky.
NA: Konzum alkoholu (pivo viackrát denne, tvrdý alkohol nepije).
SA: Vysokoškolský pedagóg, prírodovedec, ženatý, býva v RD.
EA: Epidemiologická anamnéza negatívna (kontakt s infekčnou hepatitídou, zvieratami, užívanie drog, požitie húb, pitie a kúpanie sa vo vode z neznámeho zdroja, tetovanie a piercing, príjem krvných derivátov, požitie hepatotoxických liekov, tvrdého alkoholu atď.).

Obj. pri prijatí: afebrilný 36,8°C, KP komp., TK: 100/70 mmHg, ikterus kože a sklér, známky dehydratácie (suchý, bielo povlečený jazyk), akcia srdca pravidelná, 85/min., sat. 93%, pulmo: krepitus bilaterálne bazálne, abdomen: zväčšená pečeň (+3 cm), dolné končatiny: bez edémov, bez lymfadenopátie, ameningeálny. Pacient prijatý na kliniku infektológie.

Doplnené zobrazovacie vyšetrenia:
USG brucha - žlčník bez známok akútnej cholecystitídy, bez dilatácie žlčových ciest, žalúdočná ektázia, malé množstvo voľnej tekutiny v cavum Douglasi, hyperechogénny edematózny parenchým oboch obličiek ako príznak akútneho renálneho zlyhania (ARI) (obrázok 1).
USG pľúc - bilaterálne, posterobazálne početné, ojedinele aj splývavé B línie - intersticiálny syndróm - pneumónia bilat. (PCR SARS COV 2 negat. opakovane PCR chrípka A/B negat.).
RTG hrudníka - v oboch pľúcnych krídlach, prevažne periférne lokalizované početné škvrnité a retikulárne opacifikácie, miestami aj splývajúce intersticiálny syndróm – bilat. pneumónia. (obrázok 2)

Vzhľadom na nález na USG a RTG hrudníka iniciovaná liečba pneumónie: ceftriaxón 2 g á 24 hodín i.v. + klaritromycín 500 mg á 12 hodín i.v. + symptomatická a kyslíková liečba. Vo vstupnom laboratórnom screeningu (obrázok 3) prítomná hyperbilirubinémia, hepatálna lézia, výrazná elevácia urey, kreatinínu a zápalových parametrov, minerálový rozvrat a ťažká trombocytopénia.

V priebehu hospitalizácie (2. a 3. deň) dochádza k ďalšiemu poklesu v počte trombocytov, preto s výsledkami krvného obrazu konzultovaný hematológ, ktorý odporúča podanie trombycytárneho koncentrátu a hemostiptík. V rámci diferenciálnej diagnostiky ikteru doplnené spektrum mikrobiologických vyšetrení (obrázok 4) s nálezom pozitívnych protilátok v triede Ig M proti Leptospira icterohemoragiae (ELISA test + imunochromatografický test).

Vzhľadom na tento serologický nález doplnená epidemiologická anamnéza s dôrazom na pobyt v prírode a pitie vody z neznámeho zdroja. Pacient následne udáva, že približne dva týždne pred začiatkom príznakov v rámci terénneho výskumu v práci odoberal vzorky z pôdy (z jej hlbších vrstiev) a napil sa vody z potoka.

Na základe serologických vyšetrení a epidemiologickej anamnézy stav pacienta hodnotený ako akútna leptospiróza s akútnym renálnych zlyhaním a pľúcnym postihnutím. Vzhľadom na uvedené pokračujeme v nasadenej antibiotickej ceftriaxónom, pre negatívny výsledok ostatných serologických vyšetrení (najmä Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae) v liečbe klaritromycínom ďalej nepokračujeme.

Realizované transtorakálne echokardiografické vyšetrenie, ktoré je bez patologického nálezu, nefrologické vyšetrenie so záverom, že sa jedná o akútne zlyhanie obličiek kombinovanej genézy (z prerenálnych príčiny pri dehydratácii a z renálnych príčin pri akútnej leptospiróze).

Pri uvedenej liečbe sa stav pacienta zlepšuje dochádza k poklesu zápalovej aktivity, postupne klesá sérová hladina bilirubínu, upravujú sa renálne parametre, rastie počet trombocytov v krvnom obraze (obrázok 5). Antibiotická liečba podávaná celkovo 14 dní, po ukončení liečby ceftriaxónom realizujeme kontrolné RTG vyšetrenie hrudníka (obrázok 6), na ktorom pozorujeme úplnú regresiu zápalových bilaterálne. Pacient bol po celkovo 18 dňovej hospitalizácií prepustený v stabilizovanom stave do ambulantnej starostlivosti.

Leptospiróza je na Slovensku zriedkavé, ale potenciálne život ohrozujúce ochorenie. Klinický priebeh je veľmi variabilný, od ľahkého ochorenia (podobné chrípke) až po ťažké ochorenie s orgánovými komplikáciami. Rozhodujúcu úlohu pri včasnej diagnostike a liečbe zohrávajú najmä epidemiologická anamnéza (pobyt v prírode, pitie vody z neznámeho zdroja, kontakt s hlodavcami atď.) a klinický obraz (febrilný stav, hepatopátia, ikterus).