Choledocholitiáza znamená prítomnosť konkrementov v žlčových cestách. Väčšinou ide o sekundárne (pochádzajúce zo žlčníka) cholesterolové kamene. Akceptovanou liečebnou metódou prvej voľby je endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), ktorej úspešnosť v odstránení konkrementov dosahuje 90 – 95%. Na druhej strane je ERCP invazívna metóda s určitým rizikom komplikácií. Prezentujeme prípad pacienta, u ktorého viedlo ERCP ku kompletnej extrakcii konkrementov, avšak následne vznikol celý rad život ohrozujúcich komplikácií. Tie boli u pacienta úspešne zvládnuté.
*Nemocnica Poprad, a.s., Banícka 803/28, 058 45 Poprad
Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.
Anamnéza:
74 ročný muž
Osobná anamnéza: artériová hypertenzia, diabetes mellitus 2. typu, stav po cholecystektomii v minulosti
Lieková anamnéza: Prestance, Siofor
Alergická anamnéza: negatívna
Terajšie ochorenie: Pacient udáva náhle vzniknuté bolesti brucha v epigastriu a pod pravým rebrovým oblúkom. Opakovane zvracal. Má žlté oči. Zvýšenú teplotu nemal.
Fyzikálne vyšetrenie:
Pri vedomí, mobilný, habitus astenický, výživa primeraná, koža subikterická, bez cyanozy, bez patologických eflorescencií, kľudové eupnoe, hlava: skléry subikterické, inak bez patologického nálezu, krk orientačne bez patologického nálezu, hrudník súmerný, akcia srdca pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestov, dýchanie vezikulárne, čisté, abdomen priehmatné, bolestivé pod pravým rebrovým oblúkom, bez hmatnej rezistencie, hepar a lien nehmatám, ascites nie je, dolné končatiny bez edémov, bez varixov.
TK:140/90 Torr, P: 84/min.
Laboratórne vyšetrenie:
Pri biochemickom vyšetrení boli zistené nasledovné patologické výsledky: celkový bilirubín: 66 μmol/l, konjugovaný bilirubín: 47μmol/l, AST: 1.5 μkat/l, ALT: 3.5 μkat/l, GGT: 7.4 μkat/l, ALP: 4.6 μkat/l.
Ostatné výsledky vrátane obličkových parametrov, parametrov zápalu, koagulácie a krvného obrazu boli v norme.
Ďalšie vyšetrenia:
USG brucha: stav po cholecystektómii, bez dilatácie intra- a extrahepatálnych žlčovodov
CT brucha: dilatácia ductus choledochus a intrahepatálnych žlčovodov MR brucha a MRCP: choledocholitiáza (obrázok č.1)
Diagnóza:
Choledocholitiáza
Ďalší priebeh:
ERCP: potvrdená choledocholitiáza (obrázok č.2), realizovaná papilosfinkterotomia, balóniková dilatácia a extrakcia konkrementu (obrázok č.3)
Komplikácia č.1:
Príznak: bolesti brucha
Vyšetrenie: amyláza: 9.8 μkat/l, lipáza: 19 μkat/l, CRP 53 .. 133 .. 163 mg/l.
Záver: post ERCP pankreatitída.
Liečba: pankreatický režim, širokospektrálne antibiotiká
Komplikácia č.2:
Príznak: hnačky
Vyšetrenie: klostrídiový toxín v stolici pozitívny
Záver: Klostrídiová kolitída ATLAS skóre 3.
Liečba: vankomycin perorálne, metronidazol parenterálne
Komplikácia č.3:
Príznak: opuch ľavého predkolenia
Vyšetrenie: USG vén dolných končatín
Záver: Trombóza svalových vetiev mediálnej časti ľavého predkolenia.
Liečba: LMWH
Komplikácia č.4:
Príznak: hemateméza
Vyšetrenie: akútna gastroskopia
Záver: Lézia Forrest Ib pažeráka (obrázok č.4)
Liečba: úspešná endoskopická hemostáza klipom (obrázok č.5) + konzervatívna liečba nevarikózneho krvácania
Diskusia:
Endoskopická retrográdna cholangio-pankreatikografia (ERCP) je vyšetrenie, ktoré kombinuje endoskopické techniky s rádiodiagnostickými metódami. Umožňuje zobrazenie žlčových ciest a pankreatického vývodu. Spočíva v endoskopickom zavedení kanyly do ústia žlčových ciest, ich naplnení rentgenovou kontrastnou látkou a následnom rádiologickom vyhodnotení. Na diagnostickú časť nadväzuje terapeutický výkon, napríklad odstránenie konkrementov ako to bolo v prípade nášho pacienta. Potenciál ERCP je predovšetkým v terapii. Od ERCP ako čisto diagnostickej metódy sa ustupuje a preferujú sa neinvazívne diagnostické metódy, napr. vyšetrenie žlčových ciest pomocou magnetickej rezonancie – MRCP ( magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia). Najčastejšou komplikáciou ERCP je post - ERCP pankreatitída, ktorá vzniká nástrekom ductus pancreaticus kontrastnou látkou. Je definovaná ako nová alebo zhoršená bolesť brucha spojená s výstupom amylázy alebo lipázy v sére nad trojnásobok normy počas minimálne 24hodín po ERCP. Vyskytuje sa u 3,5-9,7% pacientov a má mortalitu 0,1-0,7%.
Práca vznikla v rámci riešenia projektu národnej grantovej agentúry KEGA 011UPJŠ-4/2019 "Zvyšovanie kompetencií a úrovne kritického myslenia študentov medicínskych študijných programov s využitím simulačných nástrojov problémovo orientovaného vzdelávania a medicíny založenej na dôkazoch".
Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.
Klasifikácia ICD-10:
K80.5 Kámen žlučových cest bez cholangitidy nebo cholecystitidy
| Odkaz | Dátum | Prístupnosť [?] | Klinicky citlivé [?] | Licencia | |
|---|---|---|---|---|---|
| Manes G. et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51(05): 472-491. | 28.10.2020 | používateľ vzdelávacej siete MEFANET | – |  |
Obsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
citácia: Sylvia Dražilová, Ján Mikloš*: Komplikovaná choledocholitiáza. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] , [cit. 25. 04. 2024]. Dostupný z WWW: https://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=451. ISSN 1337-7000.