Danišov stent v liečbe akútneho varikózneho krvácania

Pacient somnolentný, poloha pasívna, habitus normostenický, výživa primeraná, koža bez ikteru a cyanozy, bledá, studená, kľudové eupnoe, hlava a krk orientačne bez patologického nálezu, hrudník súmerný, akcia srdca nepravidelná, rýchla, ozvy ohraničené, systolický šelest na hrote, dýchanie vezikulárne, čisté, abdomen priehmatné, palpačne citlivé v epigastriu, bez hmatnej rezistencie, hepar a lien nehmatám, ascites nie je, dolné končatiny: perimaleolárne edémy, bez varixov.
TK: 80/60 Torr, P: 120/min.

V krvnom obraze bola prítomná normocytová anémia ťažkého stupňa a leukocytóza (hemoglobín: 72g/l, leukocyty: 14x10⁹/l). V biochemickom vyšetrení boli zistené nasledovné patologické výsledky: celkový bilirubín: 49umol/l, AST: 1,1ukat/l, ALT: 2,3ukat/l, GMT: 1,6ukat/l, ALP: 2,3ukat/l, albumín: 28g/l, kreatinín: 123umol/l. Ostatné výsledky boli v norme.

Hemoragický šok pri akútnom krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu.

Konzervatívna liečba

• volumoexpanzia kryštaloidmi a koloidmi
• hemosubstitúcia do cieľovej hodnoty 9g/dl (po zohľadnení ICHS)
• antibiotická profylaxia (cefalosporín tretej generácie intravenózne)
• terlipressin intravenózne

Akútna gastroskopia
Vyšetrenie limitované zle prehľadným terénom pri masívnej hemateméze. Sliznice pažeráka sa ťažko hodnotia, v distálnej časti na čísle 3 nachádzam akútne krvácajúci varix, žalúdok je bez deformít, riasy autoplastické, peristaltika symetrická, jazierko je plné čerstvej krvi, viditeľná sliznica v tele aj antre bez patologického nálezu, fornix v inverzii – zle hodnotiteľný, z pažeráka zateká čerstvá krv, pylorus je priechodný, bulbus a D2 bez patologického nálezu. Realizujem endoskopickú sklerotizáciu aethoxysclerolom frakcionovane. Terén je zle prehľadný. Čakáme. Krvácanie pokračuje (obrázok č.2).

Akútne varikózne krvácanie

• Vzhľadom na to, že sklerotizácia neviedla k zastaveniu krvácania, pristupujeme ku zavedeniu Danišovho stentu pod RTG kontrolou.
• Stent v správnom postavení, krvácanie nepokračuje. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe.
• O 24 hodín realizujeme kontrolnú gastroskopiu (obrázok č. 3). Stent je v správnom postavení, krvácanie nepokračuje. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe.
• O 48 hodín obnovujeme perorálny príjem. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe do piateho dňa, zároveň od piateho dňa začíname sekundárnu prevenciu varikózneho krvácania karvedilolom.
• Na 7. deň pristupujeme ku extrakcii stentu (obrázok č. 4). Výkon bez komplikácií, bez recidívy krvácania.
• V priebehu ďalších dvoch mesiacov realizujeme opakované endoskopické sedenia so sklerotizáciou pažerákových varixov.
• V priebehu ďalších dvoch mesiacov realizujeme dva krát endoskopickú ligáciu pažerákových varixov.
• Po piatich mesiacoch od prvého ataku varikózneho krvácania dochádza k recidíve krvácania – endoskopicky verifikované krvácanie z gastrických varixov s potrebou konzervatívnej liečby, prechodne zavedená Sangstakenova sonda a následne ako definitívne riešenie endoskopická inštalácia tkanivového lepidla do gastrického varixu.
• V priebehu ďalších dvoch mesiacov pokračujeme v sedeniach elastických ligácií pažerákových varixov do plnej eradikácie (obrázok č. 5).
• V ďalšom päťročnom sledovaní k recidíve varikózneho krvácania nedošlo.

Akútne varikózne krvácanie je spolu s ascitom najčastejším prejavom dekompenzácie cirhózy pečene. Zahŕňa krvácanie z pažerákových a/alebo gastrických varixov. V manažmente pacienta s cirhózou pečene sú definované nasledovné kľúčové udalosti: predprimárna a primárna prevencia, liečba a sekundárna prevencia varikózneho krvácania. V liečbe akútneho varikózneho krvácania sa uplatňuje kombinácia konzervatívnych postupov a endoskopických metód. Konzervatívna liečba má byť promtne iniciovaná a zahŕňa volumoexpanziu kryštaloidmi alebo koloidmi, reštrikčnú transfúznu stratégiu a antibiotickú profylaxiu.

Zlatým štandardnom v terapeutickej endoskopii krvácania z pažerákových varixov je endoskopická ligácia, ktorá v mnohom nahradila sklerotizáciu. Sangstakenova sonda je premosťujúcou metódou pri zlyhaní kontroly nad krvácaním, podobne ako Danišov stent, ktorý sme použili u nášho pacienta. Danišov stent je samoexpandibilný nikel - titánový stent, ktorý možno zaviesť pod RTG - kontrolou. Výhodou v porovnaní so Sangstakenovou sondou je jednoduchá a bezpečná aplikácia, komfort pre pacienta a možnosť rýchlej obnovy perorálneho príjmu. Naopak nevýhodou je skutočnosť, že bol použitý na malých súboroch pacientov.