Krvácanie z pažerákových varixov je život ohrozujúcou komplikáciou portálnej hypertenzie, predovšetkým u pacientov s cirhózou pečene. V liečbe sa uplatňuje kombinácia konzervatívnych a intervenčných postupov, napriek tomu ostáva včasná mortalita vysoká. Prezentujeme prípad pacienta, u ktorého bol ako premosťujúca metóda pri zlyhaní kontroly nad varikóznym krvácaním použitý Danišov stent.
Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.
Anamnéza:
83 ročný muž
Osobná anamnéza: chronická intersticiálna nefritída, ischemická choroba srdca s permanentnou fibriláciou predsiení, artériová hypertenzia, kryptogénna cirhóza pečene
Lieková anamnéza: Coryol, Aspirin, Gopten
Alergická anamnéza: negatívna
Terajšie ochorenie: Dnes náhle masívne zvracia čerstvú krv. Bez predchádzajúcich príznakov.
Fyzikálne vyšetrenie:
Pacient somnolentný, poloha pasívna, habitus normostenický, výživa primeraná, koža bez ikteru a cyanozy, bledá, studená, kľudové eupnoe, hlava a krk orientačne bez patologického nálezu, hrudník súmerný, akcia srdca nepravidelná, rýchla, ozvy ohraničené, systolický šelest na hrote, dýchanie vezikulárne, čisté, abdomen priehmatné, palpačne citlivé v epigastriu, bez hmatnej rezistencie, hepar a lien nehmatám, ascites nie je, dolné končatiny: perimaleolárne edémy, bez varixov.
TK: 80/60 Torr, P: 120/min.
Laboratórne vyšetrenie:
V krvnom obraze bola prítomná normocytová anémia ťažkého stupňa a leukocytóza (hemoglobín: 72g/l, leukocyty: 14x10⁹/l). V biochemickom vyšetrení boli zistené nasledovné patologické výsledky: celkový bilirubín: 49umol/l, AST: 1,1ukat/l, ALT: 2,3ukat/l, GMT: 1,6ukat/l, ALP: 2,3ukat/l, albumín: 28g/l, kreatinín: 123umol/l. Ostatné výsledky boli v norme.
Predbežná diagnóza:
Hemoragický šok pri akútnom krvácaní z horného gastrointestinálneho traktu.
Ďalší postup:
Konzervatívna liečba
- volumoexpanzia kryštaloidmi a koloidmi
- hemosubstitúcia do cieľovej hodnoty 9g/dl (po zohľadnení ICHS)
- antibiotická profylaxia (cefalosporín tretej generácie intravenózne)
- terlipressin intravenózne
Akútna gastroskopia
Vyšetrenie limitované zle prehľadným terénom pri masívnej hemateméze. Sliznice pažeráka sa ťažko hodnotia, v distálnej časti na čísle 3 nachádzam akútne krvácajúci varix, žalúdok je bez deformít, riasy autoplastické, peristaltika symetrická, jazierko je plné čerstvej krvi, viditeľná sliznica v tele aj antre bez patologického nálezu, fornix v inverzii – zle hodnotiteľný, z pažeráka zateká čerstvá krv, pylorus je priechodný, bulbus a D2 bez patologického nálezu. Realizujem endoskopickú sklerotizáciu aethoxysclerolom frakcionovane. Terén je zle prehľadný. Čakáme. Krvácanie pokračuje (obrázok č.2).
Definitívna diagnóza:
Akútne varikózne krvácanie
Ďalší priebeh:
- Vzhľadom na to, že sklerotizácia neviedla k zastaveniu krvácania, pristupujeme ku zavedeniu Danišovho stentu pod RTG kontrolou.
- Stent v správnom postavení, krvácanie nepokračuje. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe.
- O 24 hodín realizujeme kontrolnú gastroskopiu (obrázok č. 3). Stent je v správnom postavení, krvácanie nepokračuje. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe.
- O 48 hodín obnovujeme perorálny príjem. Pokračujeme v konzervatívnej liečbe do piateho dňa, zároveň od piateho dňa začíname sekundárnu prevenciu varikózneho krvácania karvedilolom.
- Na 7. deň pristupujeme ku extrakcii stentu (obrázok č. 4). Výkon bez komplikácií, bez recidívy krvácania.
- V priebehu ďalších dvoch mesiacov realizujeme opakované endoskopické sedenia so sklerotizáciou pažerákových varixov.
- V priebehu ďalších dvoch mesiacov realizujeme dva krát endoskopickú ligáciu pažerákových varixov.
- Po piatich mesiacoch od prvého ataku varikózneho krvácania dochádza k recidíve krvácania – endoskopicky verifikované krvácanie z gastrických varixov s potrebou konzervatívnej liečby, prechodne zavedená Sangstakenova sonda a následne ako definitívne riešenie endoskopická inštalácia tkanivového lepidla do gastrického varixu.
- V priebehu ďalších dvoch mesiacov pokračujeme v sedeniach elastických ligácií pažerákových varixov do plnej eradikácie (obrázok č. 5).
- V ďalšom päťročnom sledovaní k recidíve varikózneho krvácania nedošlo.
Diskusia:
Akútne varikózne krvácanie je spolu s ascitom najčastejším prejavom dekompenzácie cirhózy pečene. Zahŕňa krvácanie z pažerákových a/alebo gastrických varixov. V manažmente pacienta s cirhózou pečene sú definované nasledovné kľúčové udalosti: predprimárna a primárna prevencia, liečba a sekundárna prevencia varikózneho krvácania. V liečbe akútneho varikózneho krvácania sa uplatňuje kombinácia konzervatívnych postupov a endoskopických metód. Konzervatívna liečba má byť promtne iniciovaná a zahŕňa volumoexpanziu kryštaloidmi alebo koloidmi, reštrikčnú transfúznu stratégiu a antibiotickú profylaxiu.
Zlatým štandardnom v terapeutickej endoskopii krvácania z pažerákových varixov je endoskopická ligácia, ktorá v mnohom nahradila sklerotizáciu. Sangstakenova sonda je premosťujúcou metódou pri zlyhaní kontroly nad krvácaním, podobne ako Danišov stent, ktorý sme použili u nášho pacienta. Danišov stent je samoexpandibilný nikel - titánový stent, ktorý možno zaviesť pod RTG - kontrolou. Výhodou v porovnaní so Sangstakenovou sondou je jednoduchá a bezpečná aplikácia, komfort pre pacienta a možnosť rýchlej obnovy perorálneho príjmu. Naopak nevýhodou je skutočnosť, že bol použitý na malých súboroch pacientov.
Práca vznikla v rámci riešenia projektu národnej grantovej agentúry KEGA 011UPJŠ-4/2019 "Zvyšovanie kompetencií a úrovne kritického myslenia študentov medicínskych študijných programov s využitím simulačných nástrojov problémovo orientovaného vzdelávania a medicíny založenej na dôkazoch".
Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.
Klasifikácia ICD-10:
I85.0 Varixy jícnu s krvácením
Odkaz | Dátum | Prístupnosť [?] | Klinicky citlivé [?] | Licencia | |
---|---|---|---|---|---|
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology 2018; 69: 406–460. | 25.10.2020 | používateľ vzdelávacej siete MEFANET | – |
Obsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
citácia: Sylvia Dražilová: Danišov stent v liečbe akútneho varikózneho krvácania. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] , [cit. 18. 09. 2024]. Dostupný z WWW: https://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=442. ISSN 1337-7000.