Inkotinencia moču

Úvod

Inkontinencia moču (IM) je závažný ekonomický, sociálny a medicínsky problém. Napriek vysokej prevalencii v ženskej populácii sú informovanosť verejnosti a vyhľadávanie odbornej pomoci nízke. Kvôli potenciálne nepriaznivému sociálnemu efektu tohto ochorenia veľa pacientov pociťuje hanbu, trápi sa, váha pripustiť, že je to pre nich problém a má snahu o zatajenie jeho prítomnosti, resp. neskoro vyhľadá pomoc lekára. Súvisí to aj s nízkou informovanosťou o možnostiach liečby. Lekár musí pátrať po prítomnosti IM opatrným spôsobom, klásť nepriame otázky na symptómy a získať si dôveru pacienta, aby bola správne stanovená diagnóza a určená adekvátna liečba.

Definícia inkontinencie moču

Podľa Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (ICS) je IM symptóm akéhokoľvek samovoľného úniku moču (1).

Prevalencia inkontinencie moču

Prevalencia IM u žien sa pohybuje od 10 do 30 % (2), u mužov pod 10 % (3). S vekom prevalencia celkovej IM stúpa, pričom podiel žien so stresovou inkontinenciou (SI) klesá a podiel mužov a žien s urgentnou (prípadne zmiešanou) inkontinenciou sa zvyšuje. Na Slovensku bola sledovaná prevalencia IM u žien, ktorá dosahuje 25 %, pričom prevalencia stresovej IM je 14,8 % s odhadovaným počtom 310 tisíc postihnutých žien, z toho u 1/3 stredného a závažného stupňa. Najnižší výskyt (23,3%) bol vo vekovej skupine 30 – 39 rokov, najvyšší (55,6%) v skupine starších ako 80 rokov (4).

Rizikové faktory IM sú: neurologické (paraplégia, Parkinsonova choroba) a iné – (abúzus kofeínu, alkoholu, tabaku, nízka fyzická aktivita až imobilita, obezita a pod.). U žien sú to aj gynekologické faktory (cystokéla, prolaps uteru, narušená funkcia levátora, hysterektómia, panvová operácia, použitie vaginálnych pesarov, gravidita a pôrody), u mužov aj operácie (radikálna prostatektómia, transuretrálna resekcia prostaty) a poranenia uretry.

Ekonomický význam inkontinencie moču

Ekonomické dôsledky sú významné. Priame a nepriame náklady na liečbu a ošetrovanie pacientov s IM sú vysoké a majú stúpajúci trend. V r. 1984 náklady na ošetrovanie a liečbu pacientov s IM dosiahli v USA 8,2 mld. USD a v r. 1995 už 26,3 mld. USD (6). Úspešná operačná liečba stresovej inkontinencie moču u žien si síce vyžaduje jednorázovú finančnú investíciu (cca 900 – 1500 Euro), ale z dlhodobého hľadiska je ekonomicky výhodnejšia oproti používaniu ochranných prostriedkov (cca 240 – 1000 Euro ročne). Psychosociálny efekt vyliečenia inkontinencie moču nie je vyčísliteľný.

Anatómia močového mechúra, uretry a panvového dna

Stena mechúra je tvorená hlavne detrúzorom, ktorý sa skladá z navzájom prepletených hladkosvalových vlákien, uložených v sieti kolagénnych vlákien, ktoré tvoria asi štvrtinu steny mechúra. Viskoelastické vlastnosti umožňujú hromadenie moču bez významného vzostupu vnútromechúrového tlaku. Kontinenciu moču zabezpečuje priečne pruhovaný zvierač močovej rúry, ktorý má intramurálnu (hlavná funkčná zložka) a extramurálnu časť (súčasť urogenitálnej diafragmy). Tento zvierač je vôľou ovládaný. U žien dôležité kontinenčné faktory predstavuje aj elasticita sliznice močovej rúry, jej vaskulárne lôžko a väzivovo-svalová fixácia vezikouretrálnej oblasti. Narušenie vezikouretrálnej fixácie zabráni uplatneniu efektu transmisie intraabdominálneho tlaku na proximálnu uretru, ktorý má zvýšiť jej uzáverový tlak počas vzostupu intraabdominálneho tlaku (napr. počas kašľa) a spolu s kontrakciou periuretrálnych priečne pruhovaných svalov tvoria hlavný kontinenčný faktor.

Klinická fyziológia dolných močových ciest

Dolné močové cesty (DMC) majú dve základné funkcie:

1. uskladňovaciu (rezervoárovú), počas ktorej sa moč zhromažďuje v močovom mechúri (relaxácia mechúra, kontrakcia zvieračov)
2. vyprázdňovaciu, počas ktorej dochádza k vypudeniu zhromaždeného moču z močového mechúra do vonkajšieho prostredia (relaxácia zvieračov, kontrakcia mechúra).

Obe funkcie v plnom rozsahu riadi na základe reflexných mechanizmov nervový systém, ktorý tvorí spoločne so svalstvom DMC jeden funkčný celok.

Klasifikácia inkontinencie moču

Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu na základe symptómov rozlišuje tieto typy inkontinencie moču (1):

1. urgentná
2. stresová
3. zmiešaná
4. iné.

Ak vylúčime iné typy inkontinencie moču, výskyt urgentnej je 22%, stresovej 49% a zmiešanej 29% (6). Urgentná inkontinencia moču je symptóm mimovôľového úniku moču združeného s alebo prechádzaného silným nutkaním na močenie (1). Vzniká vtedy, ak je mechanizmus inhibície detrúzorovej kontrakcie neefektívny. Často je urgentná IM spojená s hyperaktivitou detrúzora. Táto sa v prípade známej neurologickej príčiny nazýva detrúzorová hyperreflexia, ak táto príčina nie je známa, nazýva sa detrúzorová instabilita (DI). Najčastejšie neurologické príčiny sú lézie centrálneho nervového systému spôsobené ischémiou, cievnou mozgovou príhodou, poranením miechy a demyelinizačnými ochoreniami (sclerosis multiplex). Sekundárnu hyperaktivitu detrúzora spôsobujú lokálne iritujúce faktory, najčastejšie infekcia dolných močových ciest, cystolitiáza a karcinóm močového mechúra. Stresová inkontinencia moču (SI) je symptóm mimovôľového úniku moču počas fyzickej námahy, cvičenia, kýchania alebo kašľania (1). Je následkom špecifického poškodenia svalov, fasciálnych štruktúr a nervov panvového dna (napr. po pôrode, operácii, poškodení nervov). Táto inkontinencia vzniká, keď vzostup intravezikálneho tlaku prekoná mechanizmus uzáveru mechúra, ktorý je oslabený následkom uretrálnej hypermobility a/alebo slabosti vnútorného uretrálneho zvierača (7). Slabosť vnútorného uretrálneho zvierača - intrinsická inkompetencia zvierača resp. intrinsická sfinkterová deficiencia (ISD) môže byť vrodená (u detí s myelomeningokélou, epispádiou, porušenou inerváciou panvy a pod.) alebo získaná (následkom úrazu, radiačnej liečby, lézie sakrálnej miechy, predchádzajúcich antiinkontinentných operácií, hypoestrogenizmu, starnutia alebo ich kombinácie). Zmiešaná inkontinencia moču je prítomnosť urgentnej a stresovej IM súčasne. Vyskytuje sa u starších žien. Určenie závažnejšieho symptómu je dôležité pri stanovení typu diagnostických a terapeutických intervencií (8). Liečba je komplexná a úplné vyliečenie môže byť problematické. Medzi iné typy inkontinencie moču sa zaraďujú inkontinencia moču z pretekania (vzniká následkom poruchy vyprázdňovania močového mechúra: stenóza uretry, benígna prostatická hyperplázia, karcinóm prostaty, akontraktilný detrúzor) a extrauretrálna inkontinencia (kontinuálne odtekanie moču cez patologickú cestu: ektopický močovod, vezikovaginálna fistula a pod.).

Rozlišujú sa tieto stupne IM:

1. stupeň: občasný únik moču t.j. po kvapkách alebo maximálne 2x denne
2. stupeň: častý únik moču t.j. únik prúdom niekoľkokrát cez deň, objektivizovaný anamnézou, zhodnotením mikčného denníka alebo plienkovým testom
3. stupeň: trvalý únik t.j. únik niekoľkokrát denne aj v noci v ľahu, môže byť spojený s inkontinenciou stolice (9).

Diagnostika inkontinencie moču

Presné určenie príčiny a typu IM je možné dosiahnuť:

1. klinickým vyšetrením,
2. zobrazovacími metódami,
3. urodynamickým vyšetrením (10).

Ak pacientka trpí IM, má byť vykonané najprv základné vyšetrenie, ktoré vykonáva lekár prvého kontaktu. Špecializované vyšetrenie je v rukách špecialistu (urogynekológ, urológ, neurológ). Pri každej, hlavne invazívnej diagnostickej metóde, je nutné zvážiť jej prínos v diagnostike a v rozhodovaní o liečbe. Je dôležité určiť rizikové faktory združené s IM a pokúsiť sa ich odstrániť. Základné vyšetrenie Je to úvodné vyšetrenie, ktorého cieľom je potvrdiť prítomnosť IM, identifikovať príčiny, ktoré vedú k IM, vrátane potenciálne reverzibilných, určiť typ IM a rozdeliť pacientov na tých, u ktorých je možné začať liečbu a tých, ktorí vyžadujú ďalšie vyšetrenia. Pozostáva z klinického vyšetrenia, merania reziduálneho moču a laboratórneho vyšetrenia moču a krvi.

A. Klinické vyšetrenie
Je prvým a súčasne najdôležitejším a nevyhnutným krokom v diagnostickom procese a tvoria ho: 1. anamnéza (+ dotazníky) 2. fyzikálne vyšetrenie 3. frekvenčne-volumový záznam močenia 4. kvantifikácia unikajúceho moču pomocou testov. 1 Anamnéza umožní kategorizovať a kvantifikovať IM a jej vplyv na kvalitu života u konkrétnej pacientky, čo umožní optimalizovať a individualizovať liečebné možnosti. Treba mať na pamäti veľkú variabilitu symptómov a skutočnosť, že IM môže byť jediným príznakom závažného ochorenia. Anamnéza má obsahovať: 1. cielenú zdravotnú, neurologickú a genitourinárnu anamnézu, ktorá zahŕňa aj zhodnotenie rizikových faktorov 2. kompletný zoznam medikácie pacientky (vrátane nepredpísaných, ale užívaných liekov) 3. detailné vysvetlenie symptómov a okolností IM (trvanie, charakter, najviac obťažujúce symptómy, frekvencia a množstvo úniku moču, druh a počet ochrany proti inkontinencii použitej za jeden deň, okolnosti združené s únikom moču (fyzická aktivita, operácie, poranenia, úrazy, predchádzajúce ožarovanie orgánov panvy, nové ochorenia, nová medikácia), prítomnosť a trvanie výstražných symptómov, (ne)porušenie citlivosti mechúra a hrádze 4. pridružené symptómy (dyzúria, dribbling, oslabený prúd moču, bolesť nad symfýzou, hematúria a iné). Vhodný spôsob získavania a interpretácie celého radu údajov týkajúcich sa funkcie DMC poskytujú dotazníkové metódy. Skrátená verzia dotazníka International Consultation on Incontinence (ICIQ-SF) (11) je validovaná v slovenskom jazyku (príloha 1) (12). Prvému stupňu inkontinencie odpovedá skóre 0 - 7, druhému stupňu 8 -14 a tretiemu stupňu 15 - 21. 2. Fyzikálne vyšetrenie sa začína aspekciou celkového výzoru pacienta a jeho hygieny. Sleduje sa prítomnosť edémov, ktoré by mali súvis s nyktúriou alebo nočnou IM, neurologické abnormality, hodnotíme mobilitu a pravorukosť v súvislosti s toaletnými návykmi. Pri palpačnom abdominálnom vyšetrení sa hľadá prítomnosť diastázy priamych brušných svalov, zväčšenia niektorého orgánu, tumoróznej masy, peritonitídy a tekutých kolekcií (abnormality obsahu brušnej dutiny môžu ovplyvňovať intraabdominálny tlak a detrúzorovú fyziológiu). Ďalej je nutné určiť horný okraj mechúra palpáciou a poklopom nad symfýzou. Sleduje sa prítomnosť rezistencie alebo palpačnej citlivosti v dolnej časti brucha, zväčšenie obličky, citlivosť v kostovertebrálnom uhle, prítomnosť jaziev po predchádzajúcich operáciách alebo úrazoch. V genitálnej oblasti sa u ženy aspekciou vyšetruje vaginálny vchod a uretrálne ústie s použitím zadnej lyžice spekula, aby sa zviditeľnila predná a zadná vaginálna stena (zisťujeme prítomnosť cystokély, enterokély resp. rektokély a uterinného prolapsu). Ak Valsalvov manéver (zatlačenie brušným lisom) spôsobuje výrazný pokles oblasti hrdla mechúra a uretry alebo únik moču, predpokladáme slabú činnosť svalov panvového dna. Pri palpačnom vyšetrení prednej vaginálnej steny a uretry sa sleduje prítomnosť uretrálneho výtoku, rezistencie alebo bolestivosti uretry, čo svedčí o prítomnosti uretrálneho divertikla, nádoru alebo zápalového ochorenia uretry. Vykonáva sa bimanuálna palpácia, aby bol odhalený tumor maternice alebo vaječníkov. U muža pri palpačnom rektálnom vyšetrení sa hodnotí veľkosť, konzistencia a citlivosť prostaty. Krátke neurologické vyšetrenie spočíva v posúdení schopnosti flektovať palec a vyklenúť chodidlo, zhodnotení perineálnej citlivosti, tónu a vôľovej kontrakcie análneho zvierača a sakrálnych reflexov (análny a bulbokavernózny reflex) ako aj mentálneho stavu pacienta, aby bola vylúčená demencia ako možná príčina inkontinencie. 3. Frekvenčne-volumový záznam močenia je detailný písomný záznam jednotlivých mikčných objemov so záznamom času mikcií ako aj každej epizódy urgencie alebo úniku moču počas niekoľkých 24-hodinových periód. Hodnotí sa počet mikcií, frekvencia močenia, mikčné objemy a počet únikov moču. Je možné zistiť celkovú polyúriu, nočnú polyúriu, prípadne predpokladať hyperaktivitu detrúzora. Záznam pacienta so stresovou IM sa až na zaznamenaný únik moču nemusí líšiť od zdravého človeka (príloha 2a), kým záznam pacienta s urgentnou IM nám výrazne napomáha v diagnostike (príloha 2b). Je ho vhodné kombinovať so záznamom príjmu tekutín, aby sme získali informáciu o eventuálnom obmedzovaní príjmu tekutín pacientmi. Takisto môže byť nápomocný pri inštruktáži o normách močenia, toaletných návykoch a môže slúžiť ako východisko miery intenzity IM a efektivity liečby. 4. Testy na inkontinenciu moču slúžia na objektívne potvrdenie úniku moču a stanovenie jeho intenzity. Marshallov test je priame pozorovanie úniku moču v leže (litotomickej polohe) počas zakašľania najlepšie pri plnom mechúri avšak predtým, než má pacient silné nutkanie na močenie (13). U žien, ktoré sú vyšetrované za účelom určenia špecifickej liečby pre stresovú IM, je tento test dôležitý pre objektívnu demonštráciu úniku moču a identifikáciu provokačných faktorov. U iných pacientov, hlavne s fyzickým alebo kognitívnym narušením, je priame pozorovanie niekedy ťažké vykonať a tento záznam potom nie je rozhodujúci v určení iniciálnej liečby. Ak sa opakovane zjaví únik moču počas kašľa, je pravdepodobná stresová IM, ak sa únik moču zjaví chvíľu po zakašľaní, alebo pretrváva po ukončení kašľa, je nutné predpokladať detrúzorovú instabilitu. Froewisov test je pozorovanie úniku moču v stoji, ak v leže nie je pozorovaný únik moču (13). Pad test sa používa na objektívne posúdenie množstva unikajúceho moču, nakoľko pacientkou udávaný odhad môže byť nepresný. Postup: odváži sa vložka alebo plienkové nohavičky na začiatku testu a potom po vykonaní štandardných cvikov a činností (príloha 3). Tento test ukazuje dostatočnú koreláciu so subjektívnymi ťažkosťami pacientky (14).

B. Meranie reziduálneho moču
Meranie postmikčného rezidua sa môže vykonať buď suprapubickou ultrasonografiou alebo katetrizáciou močového mechúra. Pred odmeraním reziduálneho moču sa musí pacient vymočiť v čo možno najkomfortnejších a najprivátnejších podmienkach. Vo všeobecnosti objem < 50 ml je považovaný za klinicky nesignifikantné reziduum a teda je prítomné adekvátne vyprázdňovanie moču. Opakované nameranie rezidua >100 ml (> 1/3 kapacity) je považované za klinicky signifikantné množstvo (t.j. jedná sa o neadekvátne vyprázdňovanie moču).

C. Laboratórne vyšetrenia moču a krvi
yšetrenie moču a krvi je indikované pre všetkých pacientov s IM. Ak predpokladáme polydypsiu alebo poruchy koncentračnej činnosti obličiek, je nutné vyšetriť špecifickú hmotnosť moču. Chemické a mikroskopické vyšetrenie moču môže odkryť hematúriu (prítomná pri infekcii, litiáze, nádore a pod.), glykozúriu (prítomná pri cukrovke) a proteinúriu (svedčí o ochorení obličiek). Odoberáme stredný prúd moču počas močenia po adekvátnej dezinfekcii ústia močovej rúry. Kultivačné vyšetrenie moču odhalí pacientov s uroinfekciou, ktorú je nutné liečiť predtým, než sa pacient podrobí ďalším diagnostickým a terapeutickým úkonom. Vyšetrenia urey, kreatinínu, glukózy a kalcia v sére sú odporúčané, ak je podozrenie na renálnu insuficienciu alebo ak je prítomná polyúria. Pacienti s hematúriou (minimálne 2-5 erytrocytov v zornom poli), alebo s iritačnými mikčnými obtiažami za neprítomnosti infekcie, vyžadujú cystoskopiu a cytológiu moču na vylúčenie nádorov mechúra. Špecializované vyšetrenie Po základnom vyšetrení sa môže začať liečba IM, pokiaľ nie sú indikácie pre ďalšie vyšetrenia. Pacienti, u ktorých bola odhalená tranzitórna príčina inkontinencie moču, by mali byť primerane liečení. Ak pretrváva IM, keď sa reverzibilné príčiny IM odstránia, sú nutné ďalšie vyšetrenia. Príkladom pacientov, u ktorých sa nevyžadujú ďalšie vyšetrenia pred začatím liečby sú ženy so stresovou, urgentnou a zmiešanou IM s normálnym množstvom reziduálneho moču a bez komplikujúcich čŕt, u ktorých sa uprednostňujú konzervatívne metódy liečby (behaviorálna a/alebo farmakologická liečba). Pacienti, u ktorých nemožno použiť prvotnú liečbu resp. u ktorých táto zlyhala, sa majú podrobiť ďalšiemu špecializovanému vyšetreniu. I keď sa to zriedka týka pacientov s ľahkou inkontinenciou moču, je vhodné, aby praktický lekár vedel, kedy má poslať pacienta na špecializované vyšetrenie.

Indikácie špecializovaného vyšetrenia: 1. neistá diagnóza a neschopnosť urobiť liečebný plán po základnom vyšetrení 2. nedostatočná odpoveď na prvotnú liečbu 3. zvažovanie operačnej liečby 4. hematúria 5. prítomnosť iných komorbidít (opakovaná symptomatická uroinfekcia, predchádzajúca antiinkontinentná resp. panvová operácia, výrazný alebo symptomatický prolaps orgánov malej panvy, reziduálny moč, neurologické ochorenie) .

Metódy špecializovaných vyšetrení: 1. zobrazovacie (rádiodiagnostické, ultrasonografické, izotopové) 2. endoskopické (v indikovaných prípadoch) 3. urodynamické (nevyhnutné vyšetrenie pred plánovanou operáciou pre IM). Liečba inkontinencie moču Voľba metódy liečby IM závisí od ochorenia (príčina, typ a stupeň IM) a pacienta (vek, celkový zdravotný stav a prianie). Liečbu IM môžeme rozdeliť do 3 skupín: 1. režimová (behaviorálna) 2. farmakologická 3. operačná. Ak ponúkame pacientom možnosť voľby medzi konzervatívnou a operačnou liečbou, tak 2/3 sa rozhodnú pre konzervatívnu liečbu. S pacientom je nutné prediskutovať všetky liečebné možnosti vrátane ich efektu a možných komplikácií. Vo všeobecnosti prvou voľbou by mala byť najmenej invazívna liečba s najmenšími potenciálnymi vedľajšími účinkami. 1. Režimová liečba IM Režimové techniky znižujú frekvenciu IM u väčšiny pacientov a nemajú vedľajšie efekty.

Typy: 1. ovplyvnenie toaletných zvyklostí - plánované močenie a tréning toaletných návykov 2. tréning mechúra – zadržiavanie moču pri habituálne častom močení vedie k zvýšeniu kapacity mechúra a inhibícii detrúzorovej kontrakcie 3. cvičenie svalov panvového dna (Kegelove cvičenia) - zostava cvikov, ktoré sú zamerané na cielenú prácu svalov panvového dna. Úvodné cvičenia vyžadujú spoluprácu s odborným fyzioterapeutom. Cvičenie je rozdelené na 4 časti: vizualizáciu, relaxáciu, izoláciu a posilňovanie. Vizualizácia slúži na objasnenie anatomických pomerov panvového dna a vonkajšieho genitálu. Pod kontrolou zrkadla sa pacientka môže na ilustráciu pokúsiť o vtiahnutie konečníka. Na spoznanie svalov panvového dna sa pokúša o ich sťah počas močenia, čo má viesť k prerušeniu močenia.

Relaxácia: celkové aj lokálne uvoľnenie a sústredenie na cvičenie (relaxačná hudba), nohy pod kolenami sú podložené stočenou dekou alebo vankúšom, aby sa znížilo napätie brušných svalov. Počas relaxácie sa snaží pacientka sústrediť na oblasť panvového dna. Izolácia: predstavuje vlastný nácvik izolovaného sťahu konečníka a pošvy (resp. svalov panvového dna). Nemá dochádzať k zámene sťahov panvového dna za prácu brušných a sedacích svalov.

Posilňovanie: udržanie sťahu od jednej do siedmich sekúnd, pričom počet opakovaní je individuálny od 20 do maximálne 300 sťahov za deň (niekoľko sérií denne). Počas posilňovania je nutné striedať krátke a silné sťahy so sťahmi s výdržou 7 – 10 sekúnd. Pri bezpečnom zvládnutí Kegelovho sťahu možno opustiť cvičenie na chrbte a pokúsiť sa o cvičenie v náročnejších polohách a v rôznych situáciách. Stručný návod na cvičenie močových zvieračov a panvového dna je uvedený v prílohe 4. 2.

Farmakologická liečba IM
Farmakologická liečba pomáha zmierňovať symptómy IM. Antimuskariniká zväčšujú mechúrovú kapacitu u pacientov s urgentnou IM resp. detrúzorovou instabilitou. Prvogeneračné lieky (lieky prvej voľby) v Slovenskej republike sú oxybutynin (Ditropan 5 mg, Eurin 5 mg, Uroxal 5 mg), propiverin (Mictonorm 15 mg Mictonette 5 mg) a trospium (Spasmed 5 a 15 mg). Dávku je možné upravovať podľa efektu a nežiadúcich účinkov. Kontraindikácie sú glaukóm, organická porucha evakuácie žalúdka a obštrukcia v gastrointestinálnom trakte. Nežiadúce účinky sú sucho v ústach, spomalenie evakuácie žalúdka, mydriáza, bolesti hlavy, porucha akomodácie, pruritus a alergický exantém. Druhogeneračné lieky sú indikované len v prípade výrazných nežiadúcich účinkov prvogeneračných liekov. Patria tu tolterodin (Detrusitol SR 4 mg), solifenacin (Vesicare 5 mg), darifenacin (Emselex 7,5 a 15 mg) a fesoterodin (Toviaz 4 a 8 mg.) (15). Sympatomimetiká (metaraminol - Gutron) spôsobujú zvýšenie odporu výtoku stimuláciou -adrenergných receptorov v hrdle mechúra a hladkosvalovom zvierači uretry. Podobný efekt majú aj inhibítor spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu v CNS duloxetin (Yentreve® 20 a 40 mg), najlepšie v kombinácií s cvičením (16). Podmienkou úhrady na Slovensku je > 14 epizód úniku za týždeň a ICIQ-SF skóre ≥ 14. Liečba pokračuje, iba ak poklesne počet epizód úniku o > 50 %. Estrogény (Orthogynest ung.) sú odporúčané ICI a EAU ako prvotná lokálna liečba atrofie vulvovaginálnej sliznice, nakoľko môžu napomôcť zlepšeniu vlastností uretrálnej sliznice cez efekt na regionálnu vaskularizáciu. Táto liečba však nie je založená na medicínskych dôkazoch.

Operačná liečba IM
 keď operačná liečba patrí do rúk špecialistu, je vhodné, aby praktický lekár mal prehľad o jej možnostiach. U ľahkej inkontinencie moču je indikovaná zriedka. Rozhodnutie o indikácii operačnej liečby sa má urobiť až po dôkladnom, cielenom vyšetrení, ktoré zahŕňa obsiahle klinické vyšetrenie s objektívnym potvrdením patofyziologickej diagnózy, určením stupňa úniku moču, korelácie anatomických a patofyziologických zistení s operačným plánom, zhodnotením operačného rizika a vplyvu navrhovanej operácie na kvalitu života pacienta. Operačná liečba stresovej IM u žien sa najčastejšie vykonáva pomocou suburetrálnej pásky Tension-free Vaginal Tape (TVT) (17). Ide o suspenziu uretry minimálne invazívnou operačnou liečbou, pri ktorej sa transvaginálne po mimimálnej obojstrannej parauretrálnej preparácii zavádza dvojdielnym ihlovým nástrojom prolenová páska obalená plastickým obalom po oboch stranách močovej rúry s vypichnutím oboch koncov cez prednú brušnú stenu tesne za symfýzou, čím dosiahne páska tvar U. Následne sa páska primerane doťahuje a odstraňuje sa plastický obal, čím sa páska stáva nemobilnou. Ide o podporu strednej časti uretry. Systém TVT-O (18) pozmeňuje výpich cez foramen obturatum, preto má menšie riziko perforácie močového mechúra. Odborné usmernenie pre chirurgickú aplikáciu suburetrálnej pásky upravuje vestník MZ SR (19). Operačná liečba stresovej inkontinencie moču u mužov zahŕňa operáciu pomocou bulbouretrálnej slučky, arteficiálneho zvierača a mikroimplantátov. Integrálnou súčasťou operačnej liečby SI má byť dlhodobé sledovanie a kontinuálne porovnávanie vlastných výsledkov liečby s údajmi z veľkých klinických súborov. Jedine tak je možné získať objektívne údaje o správnosti indikácie a operačnej techniky konkrétneho pracoviska. Treba dodať, že subjektívne hodnotenie výsledku operácie pacientom môže byť menej priaznivé, ako hodnotenie výsledku operácie operatérom. Operačná liečba stresovej zložky zmiešanej IM prichádza do úvahy len pri kapacite mechúra > 200 ml. Úspešnosť vyliečenia stresovej zložky je tu podobná ako pri izolovanej stresovej IM, hlavným problémom je perzistencia značne obťažujúcich iritačných mechúrových symptómov (urgentnej IM) približne v 50 %, o čom musia byť pacienti vopred informovaní. Operačná liečba urgentnej inkontinencie moču je zriedkavá a to len u výrazne symptomatických pacientov, u ktorých konzervatívna liečba nebola efektívna. Augmentačná intestinocystoplastika zväčšuje objem mechúra všitím upravenej exkludovanej časti žalúdka, tenkého alebo hrubého čreva hlavne u pacientiek s neovládateľnou, výraznou detrúzorovou instabilitou alebo nízkou mechúrovou kompliance a nízkou kapacitou. Riziká augmentačnej cystoplastiky sú problémy s vyprázdňovaním, vyžadujúce až (auto)katetrizáciu, tvorba hlienu, kameňov, metabolické poruchy a (zriedkavá) možnosť vzniku nádorov v budúcnosti. Kontraindikácie sú renálna insuficiencia, ochorenia čreva, nekorigovateľné uretrálne ochorenie a nemožnosť vykonávania (auto)katetrizácie (20). V zriedkavých prípadoch je indikovaná derivácia moču inkontinentnou alebo kontinentnou urostómiou a mechúrové denervačné operácie. V súčastnosti sú vykonávané klinické štúdie sledovania efektu injekcií botulotoxinu do detrúzora. Operačná liečba inkontinencie moču z pretekania spôsobenej uretrálnou stenózou zahŕňa u žien dilatáciu uretry, u mužov optickú (endoskopickú) uretrotomiu alebo resekčnú plastiku uretry. Ak je obštrukcia výtoku močového mechúra spôsobená benígnou hyperpláziou alebo karcinómom prostaty sa rieši táto príčina. U žien po predchádzajúcich antiinkontinentých procedúrach s anatomickou obštrukciou pomáha preťatie stehov, slučky alebo suburetrálnej pásky pri nadmernej kompresii uretry resp. hrdla mechúra alebo uretrolýza (remobilizácia periuretrálnych adhézií).

Ochranné prostriedky a iné metódy
chranné prostriedky proti inkontinencii moču majú svoje miesto u pacientiek s IM, nereagujúcou na konzevatívnu liečbu, nevhodných na operačnú liečbu a u pacientiek nesúhlasiacich s operačnou liečbou. Cieľom je prevencia a ošetrovanie sekundárnych komplikácií IM (dekubity, kožné infekcie a uroinfekcia). Výber ochranných pomôcok sa robí podľa pohlavia, veku a intenzity IM. Existujú rôzne druhy ochranných pomôcok proti IM: vložky (so sacou schopnosťou od 150 - 1000 ml), vložné plienky s fixačnými nohavičkami (1500–3000 ml), plienkové nohavičky (1300 – 2700 ml) a podložky pod ležiacich pacientov (1000 – 2000 ml). U mužov a chlapcov s neliečiteľnou inkontinenciou sa používa kondómový urinál. Pri IM z pretekania, IM spôsobenej korigovateľnou vrodenou alebo získanou anatomickou chybou (ektopický močovod, fistuly a pod.) a IM spôsobenou infekciou alebo nádorom močového mechúra sa má uprednostniť riešenie primárnej príčiny pred používaním ochranných prostriedkov. Záver Pacientov s IM je možné vyliečiť, resp. zlepšiť kvalitu ich života. Je potrebné, aby lekár prvého kontaktu vedel, kedy môže liečiť sám a kedy má poslať pacientky na špecializované vyšetrenie. U pacientov s problematickou alebo výraznou IM, ktorá neodpovedá na konzervatívnu liečbu resp. neúspešne chirurgicky riešenou je potrebné urodynamické vyšetrenie. Mikčné symptómy a IM môžu byť včasnou manifestáciou neurologických ochorení (skleróza multiplex, prolapsu intervertebrálneho lumbálneho disku), niekedy neskorým príznakom závažných ochorení (obštrukcia výtoku) a zriedkavo aj príznakom nádorového ochorenia urogenitálnych orgánov. Preto je veľmi dôležitá interdisciplinárna spolupráca lekára prvého kontaktu, urológa, gynekológa a neurológa. Lekár prvého kontaktu aktívnym pátraním po IM môže odhaliť pacientov s IM a ponúknuť im možnosť vyšetrenia a liečby. Príloha 1: ICI-Q SF Príloha 2a. Mikčná karta – pacient so stresovou IM Poradie Čas (hod. min.) Vymočené množstvo (ml) Vypité množstvo (ml) Únik moču 1 06.30 350 300 ** 2 09.15 250 300 ** 3 12.24 200 500 *** 4 16.05 170 300 ** 5 19.20 190 300 * 6 22.05 210 - * SPOLU 1370 1700 11 x Príloha 2b. Mikčná karta – pacient s urgentnou IM Poradie Čas (hod. min.) Vymočené množstvo (ml) Vypité množstvo (ml) Únik moču 1 03.10 110 - * 2 06.15 90 200 * 3 08.20 70 - 4 09.45 40 150 * 5 11.50 50 - * 6 13.10 60 400 * 7 14.50 20 - 8 16.20 60 100 * 9 17.15 90 - 10 18.05 20 200 * 11 19.50 50 - * 12 21.00 40 100 13 22.10 20 - * 14 23.55 90 - * SPOLU 810 1150 10x Príloha 3. Vložkový test : 0. min. Odváženie plienky 0-15 min. Príjem 500 ml tekutín 15-45 min. Chôdza, výstup na 1. poschodie a späť 45 – 60 min. Kašeľ 10x Vstávanie zo sedu 10x Beh na mieste 1 min. Zdvihnutie predmetu zo zeme 5x Umývanie rúk v tečúcej vode 1 min. 60 min. Odváženie použitej plienky Príloha 4. Návod na cvičenie močových zvieračov a panvového dna. Táto informácia má slúžiť ako návod na uvedomenie si svalov panvového dna a ako pomôcka pri ich cvičení v prípade unikania moču. Najväčší dôraz sa kladie na Vašu uvedomelosť a pevnú vôľu, nakoľko len pravidelné dennodenné cvičenie po dlhšiu dobu (minimálne 2 mesiace) vedie k úspechu liečby. Svaly panvového dna a časť svalov močovej rúry sú priečne pruhované, t.z. podobne ako svaly na rukách a na nohách sa dajú ovládať vôľou. Tým dochádza k dôkladnému uzatvoreniu močovej rúry v kľude a k výdatnému reflexnému stiahutiu týchto svalov počas kašľa, kýchnutia, smiechu, pohybu a pod., čím sa zabráni úniku moču počas týchto činností. Ak sú tieto svaly slabšie, pri ich pravidelnom cvičení dochádza k ich hypertrofii (zhrubnutiu a zosilneniu). TÝŽDEŇ 1 Najprv je nutné, aby ste si uvedomili, o ktoré svaly sa jedná a ako ich ovládať. Samotné svalstvo močovej rúry sa nachádza v stene močovej rúry, takže nie je zvonku viditeľné. K stiahnutiu týchto svalov dôjde, ak skúsite prerušiť močenie. Skúste si to niekoľkokrát počas najbližšieho močenia, či to dokážete. CVIK 1. Skúste prerušiť močenie s minimálne možným stiahnutím svalov. Ak to dokážete, je na svete prvý cvik, ktorý cvičte počas celého dňa, mimo močenia, aby ste nenarúšali priebeh močenia. Spočiatku bude dostatočné cvičiť 10 sérií denne, pričom každú sériu tvorí 10 krátkych stiahnutí v dĺžke 2 sekundy vždy s následným uvoľnením a 2 dlhšie stiahnutia po 10 sekúnd. Spočiatku to bude obtiažne dosiahnuť, verím, že už o pár dní budete schopná postupne zvyšovať počet stiahnutí a predlžovať ich trvanie. Veľmi vhodné je postupne zdvojnásobiť ich v priebehu mesiaca a tento počet potom dodržiavať. Svalstvo panvového dna sa nachádza na spodine panvy, medzi dolnou časťou genitálu a kostrčou, v okolí močovej rúry a konečníka. CVIK 2. Stiahnite konečník, je dobré skontrolovať si efekt tak, že si položíte prst na hrádzu a sledujete, či dochádza k jej pohybu. Opakujte 10x. Pre ženy: CVIK 3. Stiahnite pošvu a efekt spočiatku kontrolujte prstom, opatrne zavedeným do pošvy. Neskôr to už nie je nutné. Opakujte 10x. Ak ste sexuálne aktívna a Váš partner je ochotný spolupracovať, tento cvik môžete trénovať aj počas pohlavného aktu, možno to príjemne obohatí Váš sexuálny život. (“CVIK” 3b). Neodporúčam ho však pre ženy, ktoré nerodili. TÝŽDEŇ 2 V ďalšej fáze je dôležité, aby ste dokázali uvoľniť brušné svaly a svaly dolných končatín, aby nedochádzalo k ich stiahnutiu počas cvičenia panvového dna. Kontrolujte ich napätie dlaňou. Existujú však aj cviky zamerané na panvu a dolné končatiny, pri ktorých dochádza aj ku kontrakcii svalov panvového dna (kalanetika, jóga). Môžete ich cvičiť ako doplnok k základnému cvičeniu. CVIK 4. Kľaknite si na zem, sadnite si na päty, vzpažte a spojte ruky natiahnuté nad hlavou a pomaly sa dvíhajte asi 10 cm nad päty, potom vychyľujte pomaly, postupne panvu do oboch strán, dopredu a dozadu a krúžte ňou. Opakujte 10x. CVIK 5. Pomaly si sadajte až takmer k pätám a bez toho aby ste sa ich dotkli vysúvajte panvu dopredu. Následne sa opäť dvíhajte až do vzpriamenej polohy v kľaku. Opakujte 10x. CVIK 6. Sadnite si a medzi chodidlá si dajte stoličku a stláčajte ju opakovane 10x CVIK 7. Sadnite si na stoličku a medzi kolená si vložte gumovú loptu a stláčajte ju kolenami 10x. TÝŽDEŇ 3 Po dvoch týždňoch cvičenia úvodnej série a jej dokonalom zvládnutí, môžete začať s vedomým používaním svalov panvového dna počas kašľa, smiechu a pod. Začnite pri poloprázdnom, neskôr pri plnom mechúri. CVIK 8. Vedome stiahnite panvové dno a potom zakašlite, prípadne sa silno zasmejte (odborníci tvrdia, že smiech predlžuje život). Uvoľnite panvové dno. Opakujte 10x. Dôležité je každodenné cvičenie v trvaní spolu aspoň 30 minút – môže byť vykonávané na viackrát. Z 10 opakovaní postupne zvyšujte na 20 opakovaní cviku. Skúste cvičiť panvové dno a sťahovať močové zvierače aj v práci, v domácnosti, pri cestovaní, okolie nespozoruje, že cvičíte. Cvičenie neodkladajte a začnite hneď. Buďte trpezliví, úspech sa dostavuje až u 60% pacientov po 2 mesiacoch. Ak nedôjde ku žiadnemu efektu na schopnosť udržať moč po 3 mesiacoch intenzívného tréningu, bude treba zvážiť inú možnosť liečby. Odporúčam Vám urodynamické vyšetrenie u odborného lekára, ktorý určí najlepší spôsob ďalšej liečby. Verím však, že dôsledné cvičenie vo Vašom prípade bude mať dobrý efekt a budete vedieť zabrániť úniku moču za každých okolností. Tým dôjde k zlepšeniu kvality Vášho života a budete mať viac dôvodov na smiech, ktorého sa už nebudete musieť obávať.