Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Akútna lymfoblastová leukémia u pacientky s Ph pozitívnym chromozómom

Akútna lymfoblastová leukémia u pacientky s Ph pozitívnym chromozómom

Akútna lymfoblastová leukémia (ALL) je ochorenie, ktoré vzniká malígnou transformáciou kmeňovej hemopoetickej bunky. K vzniku malígneho klonu dochádza na rôznych stupňoch diferenciácie lymfoidných blastov, čo sa dá zistiť vyšetrením expresie membránových a cytoplazmatických antigénov na bunkách rôznych typov ALL. Proliferácia blastov sa vymyká fyziologickej regulácii, diferenciácia je zastavená na úrovni lymfoblastov. Časté chromozómové translokácie či iné aberácie vedú k aktivácii onkogénov v blízkosti génov pre gamaglobulíny alebo pre receptor T buniek (TCR ). ALL je ochorením kostnej drene, sekundárne býva infiltrovaná pečeň, slezina, lymfatické uzliny.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Pacient: žena, 26.r v čase dg.
OA: art. hypertenzia, hypercholesterolémia, adhezívna kapsulitída a artróza pravého ramena (22.r., na podklade zlého vývoja kĺbu), tyreopathia (od 18.r., navyšovaný Eutyrox na 50ug v októbri 2016)
LA: Nebilet 2,5 mg R, Eutyrox 50 ug R
TO:  Po navýšení substitučnej liečby (Eutyrox) začala pociťovať únavu, slabosť a nevládala chodiť až na toľko, že omdlela.

Laboratórne výsledky:

Vstupné parametre:
Hgb: 58 g/l ↓       MCV: 74,90 ↓
Leu: 8,5 x109/l N...abs LYM: 4,12x109/l ↑ 
Tro: 545 x109/l ↑ 
FW: po 1.h. 55, po 2.h. 159 ↑
Dd: 1,30  mg/l ↑
Fe: 36,75 μmol/l ↑
feritín: 312  µg/l ↑
  • 8.11.2016 hospitalizovaná na Int. odd.  týždeň - hemoterapia
  • kontrola v hematologickej ambulancii - náter z periférnej krvi bol hypercelulárny s prítomnosťou 40-50% blastov
  • Imunofenotypizácia (IF) z perif. krvi deteguje približne 12% pat. blastov CD34+ 
  • IF z kostnej drene deteguje 70,5% pat. blastov orientovaných do B-bunkovej vývojovej línie s nezrelým fenotypom (CD10+ a koexpresia CD13); zistená aj populácia buniek myeloidnej vývojovej línie s prevahou menej zrelých foriem s fenotypovými abnormalitami v expresii CD15 v zmysle zníženej expresie
  • genetika: FISH: t(9,22)(q34;q11), PCR: BCR-ABL minor 

Diagnóza:

WHO: common B- ALL, bcr-abl1  minor + s koexpresiou myeloidného markera CD13 zaradená do skupiny VHR (very high risk)

Terapia:

Začatá liečba podľa protokolu GMALL 07/2003:

  • pre pozitivitu Ph chromozómu, zahájená liečba 1. generačným TKI – imatinib
  • pokračovanie v liečbe – predfáza a indukcia
  • komplikácie počas indukčnej chemoterapie: kolapsový stav s úrazom hlavy (24.12.), CT negat v zmysle hemorágie
  • od 20.12. brala podľa protokolu pegylovanú asparaginázu (PEG-A)
  • medzi NÚ PEG-A: zvýšenie amyláz v sére, poruchy koagulácie v dôsledku zhoršenia syntézy bielkovín-krvácanie, diseminovaná intravaskulárna koagulácia alebo trombóza; v prípade cerebrálnej manifestácie mozgová mŕtvica, epileptické záchvaty, bezvedomie. Nastáva pokles hladín fibrinogénu, antitrombínu III, proteínu C a plazminogénu, ale tiež vzostup von Willebrandovho faktora, inhibítora plazminogénaktivátora-1, protrombínového fragmentu 1 a 2 a produktov degradácie fibrinogénu (D‑dimérov).
  • Laboratórne parametre pacientky 24.12. (Obrázok 3):
    + mierna elevácia hepatálnych enzýmov
    + ASTRUP v norme
    + hypokoagulačný stav u pacientky riešený substitúciami fibrinogé - nom, antitrombínom III a čerstvo zmrazenou plazmou
  • o 4 dni neskôr (28.12.) dysartria a náhle oslabnutie ľavej HK dľa neurológa lézia dolnej časti pl. brachialis l. sin a odporučil MR krčnej chrbtice  a mozgu
  • o deň neskôr (29.12.) stav komplikovaný recidivujúcimi epileptickými záchvatmi typu grand mall a s afáziou, MR mozgu: trombóza splavu sinus sagittalis superior v celom jeho rozsahu až po confluens sinuum, prítomný ven. Infarkt vpravo parietálne, s hemoragickou zložkou v ak. štádiu
  • KO: plégia ľavej HK, prikyvuje ale na otázky neodpovedá
  • laboratórne parametre: 
    hgb 70g/l ... Leu 0,05 x109/l, Tro 30 x109/l
    DD 6ug/ml, fibrinogén 1,1g/l, PT v norme, TT a APTT sa nezráža
  • stav sa postupne zlepšil, v liečbe substitúcia tro a terapeutická dávka LMWH
  • Trombóza venózných splavov CNS  je hodnotená ako nežiadúci účinok podávanej chemoterapie – pegylovanej asparaginázy.  
I. konsolidácia
  • Komplikácie: GIT toxicita opakovaná febrilná neutropénia postpunkčný sy – silné bolesti hlavy
  • stav pacientky komplikovaný tŕpnutím ruky, vstala na wc pri tom spadla, udrela si hlavu, nastal rozvoj tonicko-klonických kŕčov. Na druhý deň zvracala žal. šťavy, bola orientovaná osobou časom aj priestorom.
  • laboratórne parametre: 
    hgb 9,3 g/l.... Leu 1,1 x109/l....tro 147 x109/l.... ANC 0,06...
    K 3,4mmol/l... CRP 41mg/l....
    DD 0,47ug/ml..... Fbg 3,5g/l... PT v norme,  TT a APTT sa nezráža
  • realizované MR s nálezom tekutinových kolekcii – subakútny subdurálny hematóm, prítomná regresia malaticko posthemoragického areálu s hemosiderínovým lemom, ústup perifokálného edému
  • konzultovaný neurochirurg odpor. konzervatívnu th antiedematóznymi liekmi
Po I. konsolidácii, podľa protokolu absolvovaná rádioterapia – v celkovej dávke 24 Gy, na oblasť hlavy, komplikovaná herpetickým výsevom v danej lokalite.
 
Kontrolná trepanobiopsia KD 04/2017: fokálna hypercelularita KD, primerané  zastúpenie všetkých 3 zložiek hematopoézy, intersticiálne celkom sporadické blasty  CD34+ a CD10-; intersticiálne CD3+ malé lymfocyty (cca 7% celkového objemu bb. elementov KD, bez kolagénovej fibrózy. Pretrváva hematologická a molekulárna odpoveď.
 
Na začiatku II. konsolidácie, realizovaná opakovane trepanobiopsia KD, pre podozrenie z relapsu ochorenia, pacientka je trombocytopenická, má petechie po tele výsledok z KD je rovnaký ako v apríli 2017, stav bol hodnotený ako hemat. toxicita pri liečbe tyrozínkinázovým inhibítorom Imatinib.
 
II. konsolidácia podľa protokolu GMALL (05/2017)
  • komplikácie: rozvoj orálnej mukozitídy grade III/WHO ošetrované stomatologicky a lokálne flukonazol, epizódy febrilnej neutropénie až gramnegatívna septikémia (Pseudomonas aeruginosa) potencovaná antibiotická liečba meropenémom a amikacínom, incipientná invazívna mykotická infekcia pľúc - aspergilóza nasadená cielená antimykotická liečba vorikonazolom
  • prolongovaná aplázia kostnej drene prechodne aplikovaný rastový faktor granulopoézy

Po II. konsolidácii realizácia trepanobiopsie s nálezom: intersticiálnych blastov TdT+, CD79alfa+, CD10- (do 1% celkového objemu elementov KD), celkom sporadické blasty CD34+, normocelularita KD, absencia fibrózy.

Žiadosť o alogénnu transplantáciu krvotvorných buniek odoslaná ešte pred začiatkom chemoterapie, pacientka po systémovej liečbe v kompletnej remisii, nájdený darca s alelovou  zhodou HLA 9/10, ABO kompatibilita, CMV+, výťažnosť štepu 5,5x 106 CD34+ bb./kg.

8/2017 BA: začatý prípravný režim pred aloTx, total body iradiation (TBI) 6x2Gy, cyklofosfamid, antitymocytárny globulín (ATG)
  • po príprave podaný bol štep od darkyne
  • komplikácie počas hospitalizácie: orálna mukozitída s rozvojom mykotickej ezofagitídy – z toho dôvodu napojená na parenterálnu výživu, epizódy febrilnej neutropénie zvládnuté eskaláciou ATB, elevácia bilirubínu a cholest. hep. enzýmov
  • susp. prejavy akútnej GvHD: rash, diarrhoe
  • kontrolný odber KD po aloTX (11/2017) genetické vyš. nepreukázalo žiadne transkripty BCR-ABL1 chimérizmus štepu: detekcia pôvodnej krvotvorby v ˂ 1%  (to znamená, že pôvodná krvotvorba pacientky je menej ako 1%) 
  Aktuálne:
  • deeskalácia imunosupresívnej liečby - cyklosporín A a mykofenolát mofetil (01/2018)
  • navýšený TKI imatinib na 400 mg (udržiavacia liečba 11/2017)
  • parametre krvného obrazu ako aj markery zápalu sú v norme
  • mierna elevácia cholestatických hep. enzýmov  (02/2018) – suspektná chron. GvHD pečene? Prechodne nasadený cyklosporín A
  • Pacientka je v kompletnej remisii ! 

Diskusia/komentár:

Priebeh ochorenia bol sprevádzaný komplikáciami ako infekčnými (mukozitída, febrilná  neutropénia, septikémia) tak aj neinfekčnými  (nežiadúce účinky cytostatika, paroxyzmus epileptických záchvatov, hnačky). Jediná kuratívna liečba u akútnych leukémii je alogénna transplantácia krvotvorných  buniek (aloTKB). Pri aloTKB môže byť stav pacientov komplikovaný rozvojom akútnej a chronickej GvHD, ktoré môžu postihovať KD, pečeň, kožu, črevo, pľúca, z tohto dôvodu sú na kombinovanej imunosupresívnej liečbe. Pacientke po transplantácii sa krvotvorba prihojila a je v sledovaní  onkohematológom kvôli aktuálnemu riziku rozvoja chronického GvHD.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: C91.0 Akútna lymfoblastická leukémia

 
Odbor:
Súvisiace články:

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Kinga Dedinská, Juliana Gabzdilová | pracovisko: Klinika hematológie a onkohematológie | publikované: 16.3.2018 | posledné úpravy: 15.5.2018
citácia: Dedinská Kinga, Juliana Gabzdilová: Akútna lymfoblastová leukémia u pacientky s Ph pozitívnym chromozómom. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 16.3.2018, posledná aktualizácia 15.5.2018 [cit. 2018-07-22] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=355>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme