Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Obštrukčné spánkové apnoe u extrémne obézneho pacienta

Obštrukčné spánkové apnoe u extrémne obézneho pacienta

Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) je charakterizované opakovanými epizódami prerušenia dýchania počas spánku v dôsledku čiastočného alebo úplného kolapsu horných dýchacích ciest na úrovni hltana. Prevalencia ľahkého stupňa ochorenia je približne 9-24%, klinicky významného ochorenia je okolo 4% u mužov a 2% u žien. Základnými faktormi uplatňujúcimi sa pri vzniku OSA je morfológia horných dýchacích ciest a telesná hmotnosť. Asi 70% pacientov s OSA má nadmernú hmotnosť a naopak, OSA trpí asi 40% obéznych pacientov.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Spánková anamnéza: 41-ročný pacient bol odoslaný otorinolaryngolóm na Ambulanciu pre spánkové poruchy dýchania. Udával trvanie ťažkostí asi 30 rokov v zmysle chrápania, posledné 2 roky boli pozorované aj apnoické epizódy. Spánkový rytmus mal pravidelný, trvanie spánku 8-8,5 hod., spánková latencia bola veľmi krátka. Udával budenie počas spánku asi 3-5x/noc, časté budenie sa na lapanie po dychu, prítomné sucho v ústach a výrazné potenie. Chrápanie veľmi hlučné, v každej polohe, pacient sa budil na vlastné chrápanie. Ráno mal pocit nevyspatosti, bolesti hlavy a sucho v ústach, cez deň bola prítomná výrazná denná spavosť, zaspávanie pri monotónnych činnostiach, pravidelne si počas dňa zdriemol na 1 hod. Negoval neurokognitívne ťažkosti. Udával opúchanie dolných končatín a kašeľ pri polohe ležmo. Pred 10 rokmi pribral asi 40 kg.
Osobná anamnéza: artériová hypertenzia, varixy, VAS L chrbtice
Lieková anamnéza: lizinopril, amilorid, hydrochlorotiazid, diklofenak
Návyková anamnéza: exfajčiar 10 rokov, fajčil 20 rokov asi 40 cigariet denne
Pacient bol následne hospitalizovaný za účelom diagnostiky spánkovej poruchy dýchania a nastavenia liečby.

Laboratórne vyšetrenia:

Antropometria: Výška: 175 cm Hmotnosť: 170 kg BMI: 55,51 kg/m2
Fyzikálne vyšetrenie: hyperstenický habitus, exogénna obezita, eupnoe, oropharynx Mallampati 4, varixy a chronické trofické zmeny dolných končatín
Krvné plyny:
- saturácia pulzným oxymetrom 93%
- ASTRUP arteria radialis: pH 7,430 pCO2 5,94 kPa pO2 8,01 kPa, SaO2 92,0%, cHCO3 29,10 mmol/l : ľahká hypoxémia, bez hyperkapnie, s retenciou bikarbonátov svedčiacou pre nočnú hypoventiláciu
Funkčné vyšetrenie pľúc: Bez prejavov ventilačnej poruchy, ľahké zníženie FVC, TLC na dolnej hranici normy (Obrázok 1)
Epworthská škála ospalosti: 12 bodov - dotazníková metóda na hodnotenie miery dennej spavosti, hodnota nad 10 bodov znamená významnú dennú ospalosť (Obrázok 2)

Zobrazovacie metódy:

RTG snímka hrudníka: parenchým bez ložiskových a infitratívnych zatienení, prítomné len cievne akcentované híly obojstranne (Obrázok 3)
Polysomnografické vyšetrenie: obštrukčné spánkové apnoe ťažkého stupňa s apnoicko-hypopnoickým indexom (AHI) 113,1 epizód/hod., s klinicky závažnými desaturáciami s priemernou saturáciou v REM spánku 75% a v NREM spánku 82%, s desaturačným indexom (oxygen desaturation index ODI) 105 epizód/hod., časom v saturácii pod 90% 374 minút, s hypoventiláciou počas 28,8% spánku, s narušením architektoniky spánku s redukciou hĺbkových štádií aj REM spánku, s klinicky závažnou ronchopatiou (29,1% spánku).
Medzi respiračnými epizódami dominovali zmiešané apnoické epizódy, ktoré začínajú ako centrálne epizódy v dôsledku absencie signálu z dýchacieho centra a pokračujú ako epizódy obštrukčné (Obrázok 4 a 5).

Terapia:

Pacienta sme nastavili na liečbu kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách s použitím nosovoústnej masky (Obrázok 6). Efektívny tlak bol 18 cmH2O, pri ktorom došlo k redukcii počtu epizód zo 113,1 na 6,4 epizód/hod. (Obrázok 7), k redukcii desaturačného indexu zo 105,0 na 5,1 epizód/hod., nárastu priemernej saturácie zo 75% v REM a 82% v NREM spánku na 95,5%, poklesom času v saturácii pod 90% z 374 min na 49 sekúnd. (Obrázok 8)
V artériových krvných plynoch došlo k nárastu pO2 z 8,01 na 9,87 kPa, poklesu pCO2 z 5,94 na 5,37 kPa, poklesu bikarbonátov z 29,10 na 25,80 mmol/l a nárastu saturácie z 92% na 95,8%.
Subjektívne pacient udával úplný pocit odpočinutia, dýchalo sa mu dobre.

Diagnóza:

Obštrukčné spánkové apnoe ťažkého stupňa

Záver:

Kontrola pacienta: Po 7 mesiacoch liečby sa pacient dostavil na ambulantnú kontrolu. Používanie CPAP bolo priemerne 5 hod. za noc, reziduálny AHI 2,9 epizód/hod., subjektívne sa cíti neporovnateľne lepšie, úplne neguje dennú ospalosť, schudol, ale nevie presne udať koľko kilogramov.

Diskusia/komentár:

Spánkové apnoe prestavuje zastavenie prietoku vzduchu počas spánku počas aspoň 10 sekúnd, hypopnoe označuje epizódu s plytším dýchaním, ktorá je nasledovaná desaturáciou a/alebo prebúdzacou reakciou. Ukazovateľom závažnosti spánkového apnoe je apnoicko-hypopnoický index (AHI).
Najväčší podiel respiračných epizód predstavuje obštrukčné spánkové apnoe, pri ktorom nastáva čiastočný alebo úplný kolaps v oblasti hltana v dôsledku zníženia svalového napätie počas spánku. Dychové úsilie je naďalej prítomné. Pri centrálnom spánkovom apnoe je zastavenie prietoku vzduchu následkom chýbania aktivity v dýchacom centre, preto chýbajú pohyby hrudníka a brucha. Pri zmiešanom spánkovom apnoe začína epizóda ako centrálna a pokračuje ako obštrukčná.

Epizóda obštrukčného apnoe alebo hypopnoe spôsobuje nárast inspiračného úsilia, prehĺbenie vnútrohrudníkového podtlaku, akútnu hypoxémiu a hyperkapniu. Tieto zmeny aktivujú sympatikový nervový systém a spolu s ním aj mozgovú kôru, čo vedie ku krátkej prebúdzacej reakcii. Počas nej narastá svalový tonus svalov hltana, dýchacie cesty sa otvoria a dochádza ku krátkej hyperventilácii s normalizáciou krvných plynov a zachrápaním (Obrázok 4). Ak sa uvedené udalosti cyklicky opakujú vo vysokom počte, vzniká chronická intermitentná hypoxia, trvalá sympatikotónia a fragmentácia spánku. Tieto chronické zmeny vedú k príznakom a komplikáciám, ktoré sú uvedené v tabuľke na obrázkoch 9 a 10.

Obezita, hlavne centrálna, prispieva k rozvoju OSA najmä perifaryngeálnou depozíciou tukového tkaniva a prípadne aj infiltráciou podslizničných tkanív tukovými bunkami. Taktiež spôsobuje pokles funkčnej reziduálnej kapacity, čím sa znižuje kaudálny ťah na hltan v axiálnom smere zo strany hrudného koša, mediastína a svalov krku.

U uvedeného pacienta sme diagnostikovali obštrukčné spánkové apnoe ťažkého stupňa, pričom jeho subjektívne ťažkosti aj objektívne nálezy boli konzistentné s literárnymi údajmi. U pacienta sme nastavili liečbu kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách s výbornou objektívnou efektivitou aj subjektívnym efektom na pacientove ťažkosti. Nevyhnutnou súčasťou liečebného plánu u takéhoto pacienta je aj redukcia hmotnosti. 

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: E66.02 Obezita zapríčinená nadmerným energetickým príjmom BMI: od 40 a viac, G47.31 Obštrukčné spánkové apnoe

 
Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Ivana Paraničová | pracovisko: Klinika pneumológie a ftizeológie | publikované: 19.12.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Paraničová Ivana: Obštrukčné spánkové apnoe u extrémne obézneho pacienta. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 19.12.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2019-09-18] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=322>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme