Infekčná endokarditída trikuspidálnej chlopne u intravenózneho narkomana

V krvnom obraze bola prítomná leukocytóza (26,05...20,82*10⁹/l) s neutrofíliou (94,0...90,2%), normocytová normochrómna anémia ľahkého stupňa, spontánne predĺžené INR, pozitivita D-diméru. V biochemickom obraze dominovala vysoká zápalová aktivita (CRP 250...167 mg/l, prokalcitonín 4,94...2,54 ug/l), zvýšené hodnoty laktátu, obraz hepatopatie s miernou eleváciou tzv. hepatálnych enzýmov (AST, ALT), ľahká hypoproteinémia s hypoalbuminémiou.
Toxikologický rozbor moča bol pozitívny na prítomnosť buprenorfínu a fentanylu.

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka: mäkšia, drobné splývavé areály zníženej transparencie, dif. dg. ložiskovo-infiltratívne zmeny – vpravo na rozhraní horného a stredného pľúcneho poľa, bazolaterálne vpravo a v strednom pľúcnom poli vľavo. Zvýraznený priebeh interlóbií, zmnožená bronchovaskulárna kresba, tieň srdca bez rozšírenia, mediastinum primeranej konfigurácie, bránice klenuté, uhly voľné (Obrázok 1).

Ultrasonografia abdomenu: pečeň mierne zväčšená, v medioklavikulárnej čiare dosahuje 16,5 cm, primeranej echogenity, bez zjavných ložiskových echozmien. Slezina homogénna, zväčšená, kraniokaudálne dosahuje 13,5 cm. Ostatný nález v medziach normy.

Vzhľadom na vysokú klinickú suspekciu na pľúcnu embolizáciu (akútna respiračná insuficiencia, sklon k hypotenzii, tachykardia, hemoptýza tmavej krvi) doplnené CT angiografické vyšetrenie so záverom embolizácie do segmentálnej vetvy ľavej pľúcnej artérie a subsegmentálnych vetiev pravej pľúcnej artérie. Stop náplne kontrastnej látky niektorých subsegmentálnych a segmentálnych vetiev dolných lalokov pľúcneho riečiska (prítomný v mieste ložiskových zmien parenchýmu – vs. septická tromboembolizácia. Obojstranne prítomné solídne nodulácie a oblasti zvýšenej denzity s kavitáciou, najskôr na podklade septickej embolizácie (Obrázok 2).

Pre objektívne potvrdenú segmentálnu pľúcnu embolizáciu vs. septickú tromboembolizáciu s početnými septickým embolmi pľúcneho parenchýmu pri laboratórnych známkach septického stavu (vysoké hodnoty CRP, prokalcitonínu a laktátu) bola zahájená plná antikoagulačná liečba nízkomolekulárnym heparínom a paranterálna antibiotická liečba v trojkombinácii (cefalosporín 3. generácie, fluorochinolón, metronidazol).
Vzhľadom na pozitivitu opiátov v moči z toxikologického rozboru bol opakovane realizovaný cielený odber návykovej anamnézy, kde pacient nakoniec priznal príležitostnú intravenóznu narkomániu a abúzus tabletkových analgetík.
Pre podozrenie na infekčnú endokarditídu pravostranných srdcových chlopní u intravenózneho narkomana s prejavmi septickej embolizácie do pľúc bolo indikované echokardiografické vyšetrenie, ktoré objektivizovalo prítomnosť vegetácie na trikuspidálnej chlopni s jej závažnou regurgitáciou, miernou dilatáciou a objemovým preťažením pravej predsiene, pravá komora hraničnej veľkosti, ľavá komora nedilatovaná, bez porúch kinetiky.
Za účelom liečby infekčnej endokarditídy a intenzívneho monitoringu bol pacient preložený na JIS IV. internej kliniky.
Realizované infektologické vyšetrenie doporučovalo dlhodobú parenterálnu ATB liečbu infekčnej endokarditídy, úvodne empiricky dľa odporúčaní kombináciou protistafylokokového preparátu vankomycín spolu s gentamicínom. Opakovane realizované hemokultúry boli bez záchytu patogéna, dokumentovaná bola len pozitivita Staphylococcus aureus v spúte.
Perhospitalizačne bol pacient výrazne nekľudný, preto bolo niekoľkokrát realizované psychiatrické vyšetrenie s odporúčaním antipsychotckej liečby, stav pacienta hodnotilo ako svojprávneho a aj napriek subnormnému intelektu schopného chápať zdravotný stav. Napriek opakovaným poučeniam o závažnosti zdravotného stavu zo strany zdravotného personálu sa pacient dožadoval ukončenia hospitalizácie, čo potvrdil podpisom informovaného nesúhlasu s pokračovaním hospitalizácie a následne bol prepustený do domácej starostlivosti.

Infekčná endokarditída trikuspidálnej chlopne

Etiologickým agens IE u intravenóznych užívateľov drog (IUD) je obvykle Staphylococcus aureus, ďalej sa uplatňujú streptokoky vrátane enterokokov, menej často sa vyskytujú polymikrobiálne alebo kandidové IE. V klinickom obraze dominuje pľúcna symptomatológia spôsobená častými septickými embolizáciami. Za opakované relapsy a recidívy ochorenia je obyčajne zodpovedná nedostatočná adherencia k liečbe a relaps vnútrožilovej narkománie.
Hlavným predispozičným faktorom pre vznik IE bola v predantibiotickej ére postreumatická srdcová vada, v súčasnosti sú to najmä pacienti s degeneratívnymi zmenami na srdcových chlopniach, pacienti po invazívnych kardiologických výkonoch a po implantácii umelých chlopní. Tradičné delenie infekčných endokarditíd na akútne, subakútne a chronické už nepostačuje, je nevyhnutné rozlišovať aj na základe lokalizácie a etiológie. Praktickým sa javí rozdelenie na IE natívnej chlopne, IE umelej chlopne a IE u IUD.
Vekový priemer intravenózynch narkomanov, ktorí trpia na IE je omnoho nižší než zvyšok populácie postihnutej IE. Zvyčajne nemajú predisponujúce postihnutie chlopní, netrpia na početné somatické ochorenia, častejší je však výskyt psychiatrických komorbidít. Frekventné vstupy do systémovej cirkulácie pri nesterilnej vnútrožilovej aplikácii omamných látok ich vystavujú častej a masívnej expozícii baktériam, ktoré osídľujú kožu, ako sú najčastejšie zlaté stafylokoky a streptokoky.
Predilekčným miestom postihnutia infekčnou endokarditídou u IUD je trikuspidálna chlopňa, veľmi vzácne pulmonálna alebo ľavostranné chlopne. Etiopatogeneticky sa predpokladá mikroskopické poškodenie trikuspidálnej chlopne po dlhodobom a opakovanom intravenóznom podávaní suspenzií, ktoré môže obsahovať mnoho balastných a ťažko rozspustných látok, čím sa stáva dostupnejšou pre rozvoj trombov s následným mikrobiálnym osídlením.
Inkubačná doba IE sa predovšetkým u IUD odhaduje ťažko, obvykle je to 2-6 týždňov od prebehnutej bakteriémie. Typickým príznakom je horúčka a nešpecifické príznaky infekcie, niekedy chronicky prebiehajúcej. Ostatné klinické príznaky závisia od lokalizácie postihnutej chlopne a príznakov vyplývajúcich z organových embolizácií. Zápal postihnutej chlopne môže viesť k jej perforácii alebo ruptúre šľašinky s akútnou dysfunkciou chlopne, čo sa u ľavostrannej IE prejaví srdcovým zlyhávaním. Masívnou regurgitáciou postihnutá trikuspidálna chlopňa k srdcovej slabosti obvykle nevedie, v popredí klinických príznakov je skôr postihnutie pľúcneho parenchýmu následkom početných septických embolov. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, bolesti na hrudníku, dušnosť a vysoké teploty. Pri fyzikálnom vyšetrení sa pri auskultácii srdca obvykle stretávame s novozachyteným šelestom.
Pri každom vážnom podozrení na IE je potrebné čo najskôr realizovať echokardiografické vyšetrenie a odber hemokultúry, doporučuje sa odber minimálne troch vzoriek. U väčšiny IUD je výťažná transtorakálna echokardiografia, nakoľko majú obvykle nízku telesnú hmotnosť a pomerne veľkú vegetáciou na dobre prehľadnej trikuspidálnej chlopni (Obrázok 3). Rozsah pľúcneho postihnutia býva zreteľný na základe RTG a CT vyšetrenia.

V rámci komplexného prístupu k liečbe IE má antibiotická liečba významné postavenie. Spektrum etiologických agensov či už identifikovaných alebo predpokladaných spolu s farmakodynamickými a faramokokinetickými vlastnosťami antibiotika a klinickým stavom pacienta určujú výber liečiva. Ak nie je známy patogén v empirickej liečbe sa uplatňuje kombinácia oxacilín + gentamicín, alternatívne vankomycín + gentamicín. V prípade pozitivity odobratej hemokultúry by liečba mala byť cielená, aplikovaná pravidelne so zabezpečením vysokých hladín antibiotika v sére počas celej doby liečby. Dĺžka podávania antibiotík sa odvíja od etiologického agens a prítomných komplikácií. Stafylokokové IE sú liečené po dobu 6-8 týždňov, z toho 4-6 týždňov vysokými dávkami parenterálnych antibiotík počas hospitalizácie.