Infekčná endokarditída trikuspidálnej chlopne u intravenózneho narkomana

Infekčná endokarditída (IE) je endovaskulárna mikrobiálna infekcia lokalizovaná na natívnych chlopniach, nástennom endokarde alebo na cudzorodých materiáloch, ktoré trvalo súvisia s endokardom a prichádzajú do kontaktu s krvou. V širšom poňatí možno za IE považovať endarteritídu veľkých vnútrohrudných ciev. Charakteristickou léziou pri IE je vegetácia. IE patrí medzi mimoriadne závažné ochorenia so zákerným priebehom a hrozbou fatálnych následkov v prípade neliečeného ochorenia. Nasledujúca kazuistika opisuje prípad infekčnej endokarditídy trikuspidálnej chlopne u 21-ročného intravenózneho narkomana.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.

Anamnéza:

21-ročný pacient bol prijatý na Kliniku pneumológie a ftizeológie UNLP a LF UPJŠ v Košiciach pre febrility a bilaterálne infiltratívne zmeny pľúcneho parenchýmu podľa RTG hrudníka. Pacient bol bez významnejšieho predchorobia, dlhodobo neužíval žiadne lieky, alergie negoval. Priznával fajčenie 10 cigariet denne a príležitostné užívanie alkoholu, aktuálny abúzus omamných látok pri príjme negoval, priznal závislosť na touléne v minulosti. Psychiatricky doteraz liečený nebol. Bol nezamestnaný, býval v byte s manželkou a 3 deťmi.
Terajšie ochorenie: Úvodne bol cestou RZP privezený na centrálne príjmové oddelenie, kde bola laboratórne potvrdená vysoká zápalová aktivita a zistený spomínaný RTG nález. Pre pocity na zvracanie, hnačky a nechuť do jedla bol vyšetrený chirurgom, bez zistenia chirurgickej príčiny ťažkostí. Pre zhruba dva dni trvajúce teploty (na príjmovej ambulancii 38°C – medikovaný antipyretikami), novoobjavené dyspnoe, silné bolesti na hrudníku pod rebrami a vykašliavanie bielo-hnedých hlienov bolo doporučené aj pneumologické vyšetrenie, na ktoré sa pacient dostavil až nasledujúci deň.
Objektívny nález pri príjme na Kliniku pneumológie a ftizeológie: Pacient bol pri vedomí, pokojovo eupnoický, saturácia pulzným oximetrom 87%, už afebrilný, astenického habitu, koža rasovo pigmentovaná, bez patologických eflorescencií. Dýchanie bolo vezikulárne, bez vedľajších fenoménov, akcia srdca pravidelná v pásme tachykardie (110/min.), prítomný systolický šelest na hrote, krvný tlak v pásme hypotenzie (90/60 mmHg), brucho v niveau hrudníka, voľné, priehmatné, palpačne citlivé pod pravým rebrovým oblúkom, hepar zväčšený na 1-2 cm, dolné končatiny bez edémov.

Laboratórne výsledky:

V krvnom obraze bola prítomná leukocytóza (26,05...20,82*109/l) s neutrofíliou (94,0...90,2%), normocytová normochrómna anémia ľahkého stupňa, spontánne predĺžené INR, pozitivita D-diméru. V biochemickom obraze dominovala vysoká zápalová aktivita (CRP 250...167 mg/l, prokalcitonín 4,94...2,54 ug/l), zvýšené hodnoty laktátu, obraz hepatopatie s miernou eleváciou tzv. hepatálnych enzýmov (AST, ALT), ľahká hypoproteinémia s hypoalbuminémiou.
Toxikologický rozbor moča bol pozitívny na prítomnosť buprenorfínu a fentanylu.

Zobrazovacie metódy:

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka: mäkšia, drobné splývavé areály zníženej transparencie, dif. dg. ložiskovo-infiltratívne zmeny – vpravo na rozhraní horného a stredného pľúcneho poľa, bazolaterálne vpravo a v strednom pľúcnom poli vľavo. Zvýraznený priebeh interlóbií, zmnožená bronchovaskulárna kresba, tieň srdca bez rozšírenia, mediastinum primeranej konfigurácie, bránice klenuté, uhly voľné (Obrázok 1).

Ultrasonografia abdomenu: pečeň mierne zväčšená, v medioklavikulárnej čiare dosahuje 16,5 cm, primeranej echogenity, bez zjavných ložiskových echozmien. Slezina homogénna, zväčšená, kraniokaudálne dosahuje 13,5 cm. Ostatný nález v medziach normy.

Vzhľadom na vysokú klinickú suspekciu na pľúcnu embolizáciu (akútna respiračná insuficiencia, sklon k hypotenzii, tachykardia, hemoptýza tmavej krvi) doplnené CT angiografické vyšetrenie so záverom embolizácie do segmentálnej vetvy ľavej pľúcnej artérie a subsegmentálnych vetiev pravej pľúcnej artérie. Stop náplne kontrastnej látky niektorých subsegmentálnych a segmentálnych vetiev dolných lalokov pľúcneho riečiska (prítomný v mieste ložiskových zmien parenchýmu – vs. septická tromboembolizácia. Obojstranne prítomné solídne nodulácie a oblasti zvýšenej denzity s kavitáciou, najskôr na podklade septickej embolizácie (Obrázok 2).

Terapia:

Pre objektívne potvrdenú segmentálnu pľúcnu embolizáciu vs. septickú tromboembolizáciu s početnými septickým embolmi pľúcneho parenchýmu pri laboratórnych známkach septického stavu (vysoké hodnoty CRP, prokalcitonínu a laktátu) bola zahájená plná antikoagulačná liečba nízkomolekulárnym heparínom a paranterálna antibiotická liečba v trojkombinácii (cefalosporín 3. generácie, fluorochinolón, metronidazol).
Vzhľadom na pozitivitu opiátov v moči z toxikologického rozboru bol opakovane realizovaný cielený odber návykovej anamnézy, kde pacient nakoniec priznal príležitostnú intravenóznu narkomániu a abúzus tabletkových analgetík.
Pre podozrenie na infekčnú endokarditídu pravostranných srdcových chlopní u intravenózneho narkomana s prejavmi septickej embolizácie do pľúc bolo indikované echokardiografické vyšetrenie, ktoré objektivizovalo prítomnosť vegetácie na trikuspidálnej chlopni s jej závažnou regurgitáciou, miernou dilatáciou a objemovým preťažením pravej predsiene, pravá komora hraničnej veľkosti, ľavá komora nedilatovaná, bez porúch kinetiky.
Za účelom liečby infekčnej endokarditídy a intenzívneho monitoringu bol pacient preložený na JIS IV. internej kliniky.
Realizované infektologické vyšetrenie doporučovalo dlhodobú parenterálnu ATB liečbu infekčnej endokarditídy, úvodne empiricky dľa odporúčaní kombináciou protistafylokokového preparátu vankomycín spolu s gentamicínom. Opakovane realizované hemokultúry boli bez záchytu patogéna, dokumentovaná bola len pozitivita Staphylococcus aureus v spúte.
Perhospitalizačne bol pacient výrazne nekľudný, preto bolo niekoľkokrát realizované psychiatrické vyšetrenie s odporúčaním antipsychotckej liečby, stav pacienta hodnotilo ako svojprávneho a aj napriek subnormnému intelektu schopného chápať zdravotný stav. Napriek opakovaným poučeniam o závažnosti zdravotného stavu zo strany zdravotného personálu sa pacient dožadoval ukončenia hospitalizácie, čo potvrdil podpisom informovaného nesúhlasu s pokračovaním hospitalizácie a následne bol prepustený do domácej starostlivosti.

Diagnóza:

Infekčná endokarditída trikuspidálnej chlopne

Diskusia/komentár:

Etiologickým agens IE u intravenóznych užívateľov drog (IUD) je obvykle Staphylococcus aureus, ďalej sa uplatňujú streptokoky vrátane enterokokov, menej často sa vyskytujú polymikrobiálne alebo kandidové IE. V klinickom obraze dominuje pľúcna symptomatológia spôsobená častými septickými embolizáciami. Za opakované relapsy a recidívy ochorenia je obyčajne zodpovedná nedostatočná adherencia k liečbe a relaps vnútrožilovej narkománie.
Hlavným predispozičným faktorom pre vznik IE bola v predantibiotickej ére postreumatická srdcová vada, v súčasnosti sú to najmä pacienti s degeneratívnymi zmenami na srdcových chlopniach, pacienti po invazívnych kardiologických výkonoch a po implantácii umelých chlopní. Tradičné delenie infekčných endokarditíd na akútne, subakútne a chronické už nepostačuje, je nevyhnutné rozlišovať aj na základe lokalizácie a etiológie. Praktickým sa javí rozdelenie na IE natívnej chlopne, IE umelej chlopne a IE u IUD.
Vekový priemer intravenózynch narkomanov, ktorí trpia na IE je omnoho nižší než zvyšok populácie postihnutej IE. Zvyčajne nemajú predisponujúce postihnutie chlopní, netrpia na početné somatické ochorenia, častejší je však výskyt psychiatrických komorbidít. Frekventné vstupy do systémovej cirkulácie pri nesterilnej vnútrožilovej aplikácii omamných látok ich vystavujú častej a masívnej expozícii baktériam, ktoré osídľujú kožu, ako sú najčastejšie zlaté stafylokoky a streptokoky.
Predilekčným miestom postihnutia infekčnou endokarditídou u IUD je trikuspidálna chlopňa, veľmi vzácne pulmonálna alebo ľavostranné chlopne. Etiopatogeneticky sa predpokladá mikroskopické poškodenie trikuspidálnej chlopne po dlhodobom a opakovanom intravenóznom podávaní suspenzií, ktoré môže obsahovať mnoho balastných a ťažko rozspustných látok, čím sa stáva dostupnejšou pre rozvoj trombov s následným mikrobiálnym osídlením.
Inkubačná doba IE sa predovšetkým u IUD odhaduje ťažko, obvykle je to 2-6 týždňov od prebehnutej bakteriémie. Typickým príznakom je horúčka a nešpecifické príznaky infekcie, niekedy chronicky prebiehajúcej. Ostatné klinické príznaky závisia od lokalizácie postihnutej chlopne a príznakov vyplývajúcich z organových embolizácií. Zápal postihnutej chlopne môže viesť k jej perforácii alebo ruptúre šľašinky s akútnou dysfunkciou chlopne, čo sa u ľavostrannej IE prejaví srdcovým zlyhávaním. Masívnou regurgitáciou postihnutá trikuspidálna chlopňa k srdcovej slabosti obvykle nevedie, v popredí klinických príznakov je skôr postihnutie pľúcneho parenchýmu následkom početných septických embolov. Pacienti sa sťažujú na kašeľ, bolesti na hrudníku, dušnosť a vysoké teploty. Pri fyzikálnom vyšetrení sa pri auskultácii srdca obvykle stretávame s novozachyteným šelestom.
Pri každom vážnom podozrení na IE je potrebné čo najskôr realizovať echokardiografické vyšetrenie a odber hemokultúry, doporučuje sa odber minimálne troch vzoriek. U väčšiny IUD je výťažná transtorakálna echokardiografia, nakoľko majú obvykle nízku telesnú hmotnosť a pomerne veľkú vegetáciou na dobre prehľadnej trikuspidálnej chlopni (Obrázok 3). Rozsah pľúcneho postihnutia býva zreteľný na základe RTG a CT vyšetrenia.
V rámci komplexného prístupu k liečbe IE má antibiotická liečba významné postavenie. Spektrum etiologických agensov či už identifikovaných alebo predpokladaných spolu s farmakodynamickými a faramokokinetickými vlastnosťami antibiotika a klinickým stavom pacienta určujú výber liečiva. Ak nie je známy patogén v empirickej liečbe sa uplatňuje kombinácia oxacilín + gentamicín, alternatívne vankomycín + gentamicín. V prípade pozitivity odobratej hemokultúry by liečba mala byť cielená, aplikovaná pravidelne so zabezpečením vysokých hladín antibiotika v sére počas celej doby liečby. Dĺžka podávania antibiotík sa odvíja od etiologického agens a prítomných komplikácií. Stafylokokové IE sú liečené po dobu 6-8 týždňov, z toho 4-6 týždňov vysokými dávkami parenterálnych antibiotík počas hospitalizácie.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10:

I33.0 Akútna a subakútna infekčná endokarditída

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované
level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   

Hodnocení

Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
%
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko