Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Empyém hrudníka

Empyém hrudníka

Prezentovaná kazuistika dokumentuje typický príklad pacienta s empyémom hrudníka prijatého do nemocnice pre neúspech ambulantnej antibiotickej liečby. V klinickom obraze dominovala horúčka, bolesti na hrudníku, dýchavica a suchý kašeľ. RTG snímka hrudníka dokumentovala pleurálne zatienenie, CT hrudníka suponovalo zápal pľúc s rozsiahlym empyémom. Nasadená bola parenterálna antibiotická liečba a realizovaná pleurálna punkcia. Analýza punktátu spĺňala diagnostické kritériá pre empyém, čo bolo indikáciou k neodkladnej drenáži hrudníka.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza

63 ročný pacient s anamnézou artériovej hypertenzie v liečbe bol prijatý na Kliniku pneumológie a ftizeológie pre fluidotorax vľavo. Pacient bol v čase prijatia aktívny fajčiar, s anamnézou fajčenia 20 cigariet denne 40 rokov (teda 40 balíčkorokov), alkohol neužíval v súčasnosti vôbec, pil 3 kávy denne. Okrem vysokého tlaku bol sledovaný nefrológom pre náhodný nález obličkových cýst, v minulosti absolvoval cholecystektómiua v minulom roku polypektómiu hrubého čreva. Bol starobný dôchodca, predtým pracoval ako vodič v betonárskej spoločnosti. Pred prijatím sa asi 10 dní nemal dobre, začal mať postupne subfebrilné teploty a výstupy febrilít vždy k večeru nad 38 stupňov Celsia. Postupne sa pridružili bolesti v oblasti chrbta a sťažené dýchanie pri námahe. Posledné dni sa mu ťažko dýchalo aj v kľude a bolesti začali aj na pravej strane hrudníka, predovšetkým pri hlbšom nádychu, kašli a zmene polohy. Kašeľ bol minimálny a suchý, bez expektorácie. Pre bolesti a dýchavicu posledné noci nespal, netoleroval polohu v ľahu a noc presedel v kresle. Posledný týždeň sa pridružilo nechutenstvo, ale k úbytku hmotnosti nedošlo. 3 dni pred prijatím do nemocnice išiel k praktickému lekárovi, ktorý mu nasadil perorálne širokospektrálne antibiotikum (ATB) amoxycilín-klavulanát.

Fyzikálne vyšetrenie:

Pri prijatí do nemocnice bol pacient eupnoický, afebrilný, bez cyanózy ale pulzoximetricky s ľahkou hypoxémiou (saturácia kyslíka SPO2: 87 %). Fyzikálny nález na hrudníku dokumentoval auskultačne vezikulárne dýchanie, posluchový nález vľavo bol v norme, vpravo bazálne do 2/3 hrudníka bolo dýchanie oslabené až vymiznuté, bez prítomných vedľajších dychových fenoménov. Perkusia preukázala vľavo poklep plný jasný, vpravo poklepové skrátenie v popisovanej oblasti. Akcia srdca bola pravidelná, kľudná, ozvy ohraničené, bez šelestov. Brucho bolo voľné, priehmatné, nebolestivé, dolné končatiny bez opuchov a iných patológií.

Laboratórne vyšetrenia:

V základnom laboratórnom skríningu sme pri vyšetrení krvného obrazu preukázali normocytovú normochrómnu anémiu ľahkého stupňa, výraznú leukocytózu s neutrofíliou (Tabuľka 1). Biochemický skríning dokumentoval výraznú eleváciu zápalovej aktivity (C-reaktívny proteín - CRP 287 mg/l), miernu hypoproteinémiu s hypoalbuminémiou, hypochlorémiu a ľahkú retenciu dusíkatých metabolitov urey a kreatinínu (Tabuľka 1).

Zobrazovacie metódy:

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka (Obrázok 1) pri prijatí dokumentovala na mierne doľava rotovanej snímke homogénne zatienenie pravého stredného a dolného pľúcneho poľa najskôr pleurálneho charakteru, s pomerne ostrou a vyrovnanou kraniálnouhranicou s parenchýmom v hornom pľúcnom poli. Vo viditeľnom zvyšku parenchýmu pravého horného poľa a v ľavom pľúcnom krídle bol nález parenchýmu bez čerstvých ložiskových a infiltratívnych zmien, ľavý hilus nebol zväčšený, pravý nehodnotiteľný pre prekrytie popisovaným zatienením. Bránica vpravo nebola diferencovateľná ako ani bráničné uhly, vľavo bola bránica zazávojovaná mäkkými tieňmi hrudníka a tieňom srdca. Tieň srdca najskôr presunutý doľava, nevylúčená bola aj ľavostranná dilatácia, pravá kontúra srdca ale nehodnotiteľná. Tieň horného mediastína pri rotácii snímky nebolo možné hodnotiť.


CT vyšetrenie pľúc a mediastína (Obrázok 2). Nález: V pravom dolnom pľúcnom laloku je prítomná kondenzácia pľúcneho parenchýmu s air-bronchogramom - kombinácia zápalového procesu a atelektázy pľúcneho parenchýmu na podklade empyému hrudníka, kondenzácia parenchýmu je tiež v pravom hornom a strednom pľúcnom laloku subpleurálne na podklade empyému hrudníka, v pravom hornom pľúcnom laloku nachádzame retikulárne opacity (zhrubnuté interlobulárne septá) - vs. pozápalovo. Transbronchiálny strom je voľný, bez patologického obsahu, ľavý pleurálny priestor a perikardiálny vak sú voľné, bez patologického obsahu. V pravom pleurálnom priestore a tiež interpleurálne vpravo je tekutivovo-plynová kolekcia s postkontrastne sa sýtiacou pleurou, miestami ohraničená, jej šírka je cca do 4,3 cm -empyém hrudníka vpravo, naznačený presun mediastína smerom doprava, srdce je normálnej veľkosti, incipientná ateroskleróza aorty, incipientná koronárna skleróza, bez známok pľúcnej hypertenzie, medisatínum je bez ložiskových zmien. Prítomný je nález pravostrannej intrapulmonálnej a mediastinálnej lymfadenopatie- v mediastíne nachádzame viacpočetné reaktívne zväčšené paratracheálne, para a subaortálne , subkarinálne lymfatické uzliny (LU) a LU pulmonálneholigamentaa pravého hiludo veľkosti 2 cm. Ľavý hilus a axily sú bez patologicky zmenených LU, bez ložiskových zmien zachyteného skeletu.

Diagnóza:

Empyém hrudníka vpravo (pyothorax)

Diferenciálna diagnóza:

Tuberkulózna pleuritída
Malígny pleurálny výpotok

Terapia:

Pacientovi bola v liečbe neodkladne nasadená antibiotická liečba v dvojkombinácii. Nasadený bol cefalosporín III. generácie (ceftriaxon) a chinolón (ciprofloxacín). Obe antibiotiká boli podávané vnútrožilne. Okrem toho pacient dostával antipyretickú liečbu, pre hyposaturáciu regulovanú oxygenoterapiu a nutričnú podporu. V rámci diagnostiky výpotku sme realizovali pleurálnu punkciu v pravej zadnej axilárnej čiare, odobratý materiál na diagnostiku, makroskopicky sa jednalo o skalený výpotok žltej farby. Následná terapeutická evakuácia bola neúspešná pre vysokú hustotu výpotku a upchávanie punkčnej kanyly. Biochemické vyšetrenie punktátu (Tabuľka 2) preukázalo na základe Lightových kritérií (viď Tabuľka 3 - rozdelenie pleurálnych výpotkov), že sa jedná o exudát s vysokým podielom bielkovín a albumínu. Vzhľadom na vysoké množstvo laktátdehydrogenázy (LDH - 120ukat/l), nízku hladinu glukózy (0,4 mmol/l) a nízke hodnoty pH (7,12) bol hodnotený ako empyém. Tento nález nebol vhodný na pokračovanie v konzervatívnej liečbe a bol indikovaná chirurgická liečba. Pacient bol preložený na chirurgickú kliniku, kde sa zrealizovala torakotómia, dekortikácia pľúc, lavážpleurálnej dutiny a bol zavedený drén do pravej pleurálnej dutiny. Ten po kompletnej drenáži bol na 4 deň po operácii vytiahnutý a pacient bol v stabilizovanom klinickom stave prepustený domov. Bola mu odporučená dychová rehabilitácia.

Diskusia:

Empyém hrudníka je dnes v čase širokého používania antibiotík zriedkavejším ale stále sa vyskytujúcim infekčným ochorením hrudníka. V klinickej praxi je nutné vždy pri vyššie uvedenej kombinácii symptómov realizovať RTG snímku hrudníka v dvoch projekciách a v prípade rádiologického potvrdenia pleurálneho výpotku aj pleurálnu punkciu. V prípade biochemického nálezu komplikovaného parapneumonického výpotku alebo empyému je vždy indikovaná drenáž hrudníka a komplexná antibiotická terapia.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.


Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Pavol Pobeha | pracovisko: Klinika pneumológie a ftizeológie | publikované: 22.11.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Pobeha Pavol: Empyém hrudníka. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 22.11.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2019-08-21] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=303>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme