Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Manažment karcinómu prsníka

Manažment  karcinómu prsníka

Karcinóm prsníka je najčastejším typom karcinómu postihujúceho ženy a vedie aj v príčinách úmrtí žien na rakovinu. Zahŕňa heterogénnu skupinu ochorení s rozličným histologickým nálezom, klinickou manifestáciou a odpoveďou na liečbu. Popisuje prípad ženy liečenej na chirurgickej klinike pre duktálny karcinóm prsníka.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

57- ročná pacientka bola odoslaná na chirurgickú kliniku. Pacientka udávala, že pred dvomi rokmi si nahmatala malú hrčku v oblasti pravého prsníka. Posledné štyri mesiace sa jej ale zdá byť väčšia a nahmatala si aj hrčku v oblasti axily. V osobnej anamnéze neudávala žiadne ochorenia. V rodine sa nevyskytoval žiaden nádor prsníka ani ovárií. Jej deti sú zdravé. V rámci gynekologickej anamnézy udávala tri gravidity a tri pôrody. Menarché mala v jedenástich rokoch a menopauzu v 46. Pri fyzikálnom vyšetrení sa našiel na č. 2 v smere hodinových ručičiek 2 cm tumor a v axile boli hmatné uzliny.

Zobrazovacie metódy:

Mamografia a ultrazvuk popísali hviezdicovitý útvar s rozmermi 2,3 x 1,9 x 1,7 cm v pravom prsníka, v ľavom prsníka sa nenašla patológia. Core cut biopsia prsníka odoslaná na patológiu ukázala high-grade infiltrujúci duktálny karcinóm, estrogén receptor (ER)-pozitívny, progesterón receptor (PR)-negatívny, a HER2-negatívny. Pacientka bola odoslaná na lymfoscintigrafiu (Obrázok 1, 2) - mapovanie Sentinelovej uzliny. Je to zobrazovacia technika na detekciu drenáže lymfy do sentinelovej uzliny, ktorá ju napomáha zobraziť, taktiež ju vyhľadá aj na netypických miestach a značením na koži umožňuje chirurgovi vykonať rez na koži presne nad uzlinou pri jej biopsii (Obrázok 3).

Terapia:

Pacientka dostane injekciu rádiokoloidu do tumoru deň pred operáciou a zároveň sa už počas operácie instiluje metylénová modrá do tumoru. Chvíľu sa počká, kým sa farbička dostane cez lymfatický systém do prvej uzliny, aby modrá farba ešte viac napomohla detekcii Sentinelovej uzliny (Obrázok 4, 5). Kombinácia oboch metód poskytuje vyššiu senzitivitu a špecificitu. Oblúkovým rezom okolo dvorca bradavky sa chirurg dostane k tumoru, ktorý exciduje aj s bezpečnostným lemom a pošle ho na rýchlu histológiu (Obrázok 6 až 9). Gamma detekčná sonda sa prekryje sterilnou fóliu a vloží sa do operačné poľa. Sentinelova uzlina je detekovaná vysokofrekvenčným zvukom, ktorý vydáva detektor pri nájdení uzliny a na displeji vysoké číslo nameranej rádioaktivity (Obrázok 10 až 13).

Biopsia Sentinelovej uzliny sa poslala počas operácie na patológiu, kde sa potvrdila metastáza (Obrázok 14). Chirurg sa preto rozhodol o exenterácii axily (Obrázok 15). Dreny sa vložili do priestoru po exenterácii aj po resekcii tumoru v prsníku, rany boli zašité pokračujúcim stehom (Obrázok 16). Dve z trinástich lymfatických uzlín boli postihnuté metastázou. Pacientka bola odoslaná na onkologické oddelenie, po predstavení prsníkovej komisie bola zahájená liečba chemoterapiou a rádioterapiou. Nasadila sa liečba doxorubicínom, cyklofosfamidom a adjuvantnou orálnou endokrinnou terapiou. Tri roky po chirurgickom zákroku boli obličkové a pečeňové testy v norme. Kontrolné CT hrudníka, malej panvy a dutiny brušnej bol bez nálezu metastáz. Pacientka nemá doteraz žiadnu symptomatiku a vrátila sa do bežného života.

Diskusia:

Karcinóm prsníka je heterogénne ochorenie - má cez 100 rozličných typov malignít. Je najčastejším karcinómom u žien. Rizikové faktory sú: vek (50-65 rokov), hormonálny status: skoré menarché, neskorá menopauza, dlhé užívanie HAK, neskorá primigravidita, nízky počet gravidít, pozitívna rodinná anamnéza: BRCA gény, časté vyšetrenie RTG a CT hrudníka, obezita, stres, depresie.

Liečba je multidisciplinárna, zahŕňa: chirurga, rádiológa-onkológa, klinického onkológa, rádiológa, patológa a plastického chirurga, ktorý sa špecializuje na rekonštrukčnú chirurgiu prsníka. Skríning: Mamografický skríning, každé 2 roky v skupine 50–69 rokov. V skupine 40–49 rokov sa názory na skríning líšia, no u tejto skupiny sa uprednostňuje kontrolné USG. U žien s familiárnym výskytom karcinómu prsníka, či už BRCA pozit. alebo negat. sa odporúča magnetická rezonancia prsníka s kombináciou mamografie a to každých 6 mesiacov o desať rokov skôr ako sa vyskytol prípad karcinómu v rodine u najmladšieho postihnutého člena.

Diagnóza karcinómu prsníka je založená na klinickom vyšetrení v kombinácii so zobrazovacími technikami a definitívnym histologickým nálezom. Klinické vyšetrenie spočíva v bimanuálnom palpačnom vyšetrení oboch prsníkov a priľahlých lymfatických uzlín v axile. Ďalšie vyšetrenie zahŕňa: odber osobnej anamnézy, rodinnej anamnézy ohľadom výskytu karcinómu prsníka/ovárií, vyšetrenie krvného obrazu, hepatálne testy, obličkové parametre, alkalickej fosfatázy a kalcia v krvi. Najčastejšie využívané zobrazovacie techniky sú bilaterálna mamografia a ultrazvuk prsníka a regionálnych lymfatických uzlín. MRI by sa malo využívať v prípade familiárneho karcinómu prsníka s BRCA mutáciou, implantátmi prsníka, lobulárneho karcinómu, pri podozrení na multifokalitu/ multicentricitu nálezu, alebo pri veľkých diskrepanciách medzi konvenčným a klinickým vyšetrením. CT hrudníka, ultrazvuk brucha alebo CT sken kostí sa vykonáva v prípade: klinicky pozitívnych lymfatických uzlín, veľkých tumorov (≥5 cm), agresívnej biológii, alebo pri klinických príznakoch a laboratórnych testoch naznačujúcich prítomnosť metastáz. V súčasnosti existujú nové techniky zobrazovania pri skríningu a diagnostike karcinómu prsníka, ktoré sa zatiaľ len testujú, a nie sú rutinnými vyšetrovacími možnosťami: 3D mamografia, 3D ultrazvuk a spektrálna mamografia. Definitívna diagnóza je stanovená na základe tenkoihlovej alebo core cut biopsie z tumoru z prsníka, najlepšie navádzanej pomocou ultrazvuku.

Pred každým začiatkom liečby musí byť diagnóza nevyhnutne potvrdená histologickým vyšetrením skrz core cut biopsiu, alebo pokiaľ to nie je možné, tak aspoň tenko-ihlovou aspiračnou biopsiou. Pri USG navigovanej biopsii, alebo mamografii sa zvyčajne miesto tumoru označuje, hlavne, ak je tumor nehmatný, pomocou Frankovho vodiča, aby uľahčil chirurgovi nájsť pri operácii tumor. Definitívna diagnóza sa stanovuje podľa klasifikácie: tumor–L.U. –metastáza (TNM) staging systému. Histologický nález musí zahŕňať histologický typ, stupeň, imunohistochemické vyšetrenie estrogénového receptora (ER), progesterónového receptora (PgR) a expresiu génu: human epidermal growth factor 2 receptor (HER2). Makroskopicky popisuje aj počet excidovaných tumorov, ich lokalizáciu a priemer odstráneného tumoru, počet odstránených uzlín, a či sú pozitívne na prítomnosť metastáz.

Hlavnou zmenou v liečbe karcinómu prsníka oproti minulosti je ten, že sa posunula k takzvanej prsník-záchovnej chirurgii vzhľadom na účinnú adjuvantnú novodobú terapiu (široká excízia s následnou rádio a chemoterapiou). U niektorých pacientov je ešte stále nevyhnutná mastektómia pri: veľkom tumore (porovnáva sa veľkosť tumoru k celkovej veľkosti prsníka), multicentricita tumoru, nemožnosť dosiahnutia chirurgického čistého okraja po viacnásobných resekciách, pri kontraindikácii k rádioterapii, alebo je to voľba pacientky. U pacientok podstupujúcich širokú lokálnu excíziu sa dovolený okraj od nádor minimálne >2 mm. Označenie miesta po excízii pomocou klipov uľahčí navigácii, ktoré miesto je potrebné po operačnom zákroku ožarovať, pokiaľ je to indikované. Ženy podstupujúce rekonštrukčnú plastickú operáciou, či už v jednom sedení ihneď po mastektómii, alebo tzv. odloženej rekonštrukcii sú navrhované viaceré spôsoby. Implantácia siliónového gélu je bezpečná, pacientky nekrvácajú po výkone a riziko ruptúry implantátu sú t.č. nízke. Autológne tkanivové laloky premiestňujú relatívne veľký objem tkaniva na miesto po mastektómii. Laloky pochádzajú zväčša zo svalu latissimus dorsi, musc. rectus abdominis, lalokom živeným z a. epigastrica inferior.

Postihnutie regionálnych lymfatických uzlín je najväčším prediktorom dlhodobej prognózy. Exenterácia lymfatických uzlín z axily, ale spôsobuje často lymfedém hornej končatiny, a to až 25% žien. U pacientov s klinicky nehmatnými uzlinami a negatívnym nálezom pri zobrazovacích technikách sa odporúča biopsia sentinelovej uzliny (SLNB). SLNB, sa odporúča viac ako exenterácia, a je považovaná za štandard v stagingu skorých karcinómov s klinicky nehmatnými uzlinami. Pri skúsenostiach a dlhodobom tréningu sa dá dosiahnuť až 97% pravdepodobnosť nálezu a identifikácie sentinelovej L.U. označenej rádiokoloidom a metylénovou modrou. SLNB ochraňuje pacientky pred stuhnutosťou ramena a opuchom hornej končatiny, ktorá býva po exenterácii. Pacientky s postihnutím Sentinelovej uzliny podstupujú exenteráciu axily, ožarovanie a adjuvantnú systémovú liečbu. Riziko redukujúca chirurgia ( profylaktická bilaterálna mastektómia a rekonštrukcia) sa vykonáva u žien s vysokým rizikom vzniku karcinómu: pacientky po ožarovaní hrudníka pre lymfóm, alebo BRCA1 a BRCA2 génové mutácie. Rozhodnutie systémovej adjuvantnej liečbe by malo sa zakladať na senzitivite tumoru k liečbe a zvážení rizika relapsu ochorenia. Zvažuje sa aj vek pacientky, celkový zdravotný stav a komorbidity. Liečba zväčša začína 2–6 týždňoch po chirurgickom výkone. Endokrinná liečba je indikovaná v prípade pozitívnej expresie ER/ PgR a HER2.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: D05 Carcinoma in situ prsu

 

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Martina Vidová Uğurbaş, Lucia Sukovská Lakyová | pracovisko: Klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, I. chirurgická klinika | publikované: 19.11.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Vidová Uğurbaş Martina, Lucia Sukovská Lakyová: Manažment karcinómu prsníka. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 19.11.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2018-06-23] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=289>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme