Ruptúra aneuryzmy artérie hepatiky

Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho voľné, priehmatné, mäkké, palpačne citlivé v epigastriu, bez rezistencie a défansu, slezina a pečeň nebola zväčšená a inguiny boli voľné. Auskultačne bola prítomná normálna peristaltika. Pri vyšetrení per rectum bola ampula prázdna, Douglasov priestor nebol vyklenutý a bolestivý.

Krvný obraz a koagulačné parametre boli v norme, pacientka mala iba mierne zvýšené amylázy v krvnom sére (AMS 3,99 µkat/l).

Pri ultrazvukovom vyšetrení bolo popísané v okolí hlavy pankreasu a subhepatálne edematózne presiaknutie okolia s malými tekutinovými kolekciami. Na základe týchto vyšetrení bola pacientka prijatá na I. chirurgickú kliniku s diagnózou akútnej pankreatitídy.

Po príjme bola nasadená konzervatívna liečba: pacientke bola zavedená nazogastrická sonda, podaná totálna parenterálna výživa a analgetiká (konzervatívna liečba akútnej pankreatitídy). Pacientka bola vyšetrená aj gastroskopicky za účelom vylúčenia vredovej choroby gastroduodena. Pri endoskopii boli nájdené erózie antra žalúdka, bulbitída a gastroezofageálny reflux, bez iného podstatnejšieho nálezu.

Pacientka na tretí deň udávala celkovú slabosť, bola bledá, kardiopulmonálne kompenzovaná, avšak tachykardická (TK: 120/80, PF: 90/min). V krvnom obraze bol nájdený dramatický pokles hemoglobínu (Hb 123...42 g/l). Pre príznaky hemoragického šoku bola pacientka odoslaná na ultrazvukové vyšetrenie, kde bol nález trombózy vena portae a vena mesenterica superior. Na pankrease boli známky chronickej pankreatitídy s podozrením na tumor hlavy pankreasu a v dutine brušnej bola prítomná voľná tekutina do 4 cm. Vzhľadom na nenájdený zdroj krvácania sme odoslali pacientku na CT vyšetrenie s podozrením na ruptúru pseudocysty pankreasu.

CT vyšetrenie diagnostikovalo pravú príčinu ťažkostí u pacientky. Ukázalo aneuryzmatické rozšírenie lúmenu pravej vetvy a. hepatica (12x19 mm) a hemoragické kolekcie v oblasti hílu pečene a okolí hlavy pankreasu s kompresiou porta hepatis, čo zrejme imitovalo rádiodiagnostikovi pri ultrazvukovom vyšetrení vyššie spomínanú trombózu vena portae a vena mesenterica superior. Vedľajším nálezom bolo edematózne presiaknutie hlavy a tela pankreasu s tekutinovými kolekciami perihepatálne, v medziklučkovom priestore, perisplenicky, peripankreaticky a malé množstvo tekutinových kolekcií bolo aj v oboch pleurálnych priestoroch (Obrázok 1). Na základe tohto záveru CT vyšetrenia bola pacientka konzultovaná s angiologickým pracoviskom (Jednotka endovaskulárnej intervencie, VUSCH, Košice) za účelom endovaskulárneho intervenčného výkonu na aneuryzme arteria hepatika dextra.

Prístupom cez arteriu femoralis sa angiológ pokúsil o embolizáciu arteria hepatika. Po nastrieknutí vetiev artérie lokálny stav hodnotil ako neriešiteľný, vzhľadom na nález tiahnuci sa od hílu až k sekundárnym vetvám, bez známok paravazátu. Po opätovnej konzultácii s chirurgom sa angiológ pokúsil znovu o embolizáciu na druhý deň. Vykonal coiling jednej aneuryzmy na vetve arteria hepatika (Obrázok 2), avšak musel ustúpiť od následného pokusu o embolizáciu druhej aneuryzmy pre následný výrazný vazospazmus. Vzhľadom na nedoriešený stav pacientky bolo konzultované pracovisko Kliniky cievnej chirurgie VUSCH za účelom operačného riešenia aneuryzmy. Konzultovaný angiochirurg chcel ešte doplniť angiografické vyšetrenie a s výsledkom vyšetrenia preložiť pacientku na spomínané pracovisko. Na realizovanom angio CT vyšetrení bola nájdená progresia nálezu. V noci po tomto vyšetrení však došlo náhle k zhoršeniu stavu pacientky, bola kardiopulmonálne nestabilná, až šoková, hypotenzná, anemická (pokles Hb na hodnotu 80 g/l).

Urgentné ultrazvukové vyšetrenie v híle pečene zobrazilo čiastočne trombotizovanú a aneuryzmyticky rozšírenú a. hepatika l. dx. CT kontrastné vyšetrenie zobrazilo venu portae len náznakovo, v celom priebehu bola komprimovaná, až smerom k a. mesenterica sup. a k lienálnej véne. V oblasti hlavy a tela pankreasu sa zobrazili nepravidelné hypodenzné ložiská, parenchým pečene sa sýtil pomalšie kontrastnou látkou, záver CT vyšetrenia konštatoval možný vývoj infarktu pečene. Chirurg sa preto rozhodol pre okamžitú revíziu dutiny brušnej pre ruptúru aneuryzmy a hemoragický šok pacientky. Pri revízii bolo nájdené haemoperitoneum a odstránili sa koagulá z omentálnej burzy a subhepatálneho priestoru (cca 2 litre krvi a koagúl). Chirurg vykonal Pringleho manéver, ruptúru aneuryzmy a. hepatica l. dx. o veľkosti 5 x 4 cm ošetril ligatúrou tepny. Pri operácii bol nútený vykonať aj splenektómiu pre iatrogénne poškodenie púzdra sleziny vzhľadom na neprehľadný terén a zároveň cholecystektómiu (keďže podviazal a. hepaticu, poškodil výživu aj žlčníka).

Histologicky stena aneuryzmy nebola vyšetrená, preto sa nedá povedať, či išlo o pravú aneuryzmu alebo len pseudoaneuryzmu artérie hepatiky. Pooperačný priebeh bol komplikovaný prechodnou eleváciou hepatálnych testov (Tabuľka 1), ktoré sa však upravili na normu do konca hospitalizácie. Pacientka bola prepustená domov v dobrom stave na 11-ty pooperačný deň.

Aneuryzma arteria hepatica je raritné, ale o to vážnejšie ochorenie. Toto cievne postihnutie si vyžaduje preventívne chirurgické, či endovaskulárne intervenčné riešenie, pokiaľ je jej priemer väčší ako 2 cm. Riziko ruptúry však podľa iných zdrojov literatúry nezávisí od veľkosti aneuryzmy a incidencia sa pohybuje okolo 14 %. Následky sú však o to horšie, keďže mortalita sa pohybuje až okolo 40 %. Medzi rizikové faktory sa zaraďujú mnohopočetné aneuryzmy a neaterosklerotický pôvod.  Pacienti so symptomatickou aneuryzmou by sa taktiež mali rozhodnúť pre intervenciu.

Diagnostika ochorenia je ťažká pre chudobný klinický nález. Prezentujú sa zväčša až pri ruptúre do dutiny brušnej ako bolesť a hemoperitoneum, niekedy môžu fistulovať do biliárneho traktu a spôsobiť tak hemobíliu. Aneuryzma artérie hepatiky je zriedkavé ochorenie s incidenciou (< 0,25 %). Táto lokalita je druhá najčastejšia v rámci splanchnického systému. Najčastejšie postihuje pacientov medzi 5.- 6. dekádou života. Etiológia je rôzna, hovorí sa najmä o pozápalovom ochorení, úraze, ateroskleróze, kolagénnom vaskulárnom ochorení a iatrogénnom poškodení (napr. po biopsii pečene). Diagnostika je incidentálna, alebo pri sprievodných symptómoch. Symptómy bývajú nešpecifické, zväčša sú to bolesti brucha. Zo zobrazovacích metód je CT vyšetrenie metódou voľby pri diagnostike tohto ochorenia. Angiografia taktiež pomôže presne lokalizovať aneuryzmy.

Názory na spôsob liečby sú rôzne. Prvá úspešná ligácia bola vykonaná Kehrom v roku in 1903. V dnešnej dobe sa uprednostňuje skôr menej invazívna liečba- endovaskulárna coilingová embolizácia, alebo vloženie stent graftu do vaku aneuryzmy. Niektorí zástancovia chirurgickej intervencie v literatúre uprednostňujú skôr rekonštrukciu, iní sa prikláňajú iba k ligovaniu artérie. V zásade postup závisí od lokality aneuryzmy. Aneuryzma arteria hepatica communis sa v prípade ruptúry aneuryzmy môže bezpečne zaligovať vzhľadom na prítomnú gastroduodenálnu-pankreatikoduodenálnu arkádu- exklúzia aneuryzmy je dostačujúci výkon bez potreby rekonštrukcie. Pokiaľ tam však kolaterály nie sú, hrozí riziko ischémie pečene. Preto je nutné presvedčiť sa pred ligatúrou artérie klemovaním a čakaním, či sa neobjaví cyanóza pečene.

Aneuryzma artérie hepatiky proprie, si vyžaduje vaskulárnu rekonštrukciu pokiaľ sa objavia známky ischémie pečene. Tento výkon je možný vzhľadom na to, že 70 % krvi dostáva pečeň z portálneho system a arkáda medzi coeliakálnym trunkom a artérie mezenteriky superior cestou pravej gastrickej a gastroduodenálnej artérie by mala byť dostačujúca pre krvné zásobenie. Hepatálne artérie navyše zásobujú pečeň iba 30-timi percentami. Dokonca sa dokázalo, že ak sa zaklemuje portálna véna, prietok hepatálnymi artériami sa zvýši a zásoba kyslíka pečene sa tým nezmení. Na druhej strane ligácia spoločnej hepatálnej artérie zruší regulačnú funkciu hepatálnej perfúzie, čo následne vedie ku krátkemu výpadku zásobenia kyslíkom a teda k ischémii. Parakrinné a endokrinné faktory postprandiálne spôsobujú globálne rozšírenie krvného toku cez coeliakálne a mezenteriálne artérie, čo zabezpečí dostatočný prietok pečeňou a zvýšenie metabolickej aktivity po príjme potravy.