Diverticulitis appendicis vermiformis

Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho ťažko priehmatné, palpačne difúzne citlivé, s maximom v oblasti oboch hypogastrií, no bolesti boli lokalizované viac vpravo a už s rozvinutými príznakmi peritoneálneho dráždenia. Mantrelsove skóre bolo ohodnotené na 6 bodov. V krvnom obraze bola nájdená mierna leukocytóza (11,5x109/l) s posunom doľava a zvýšený hematokrit v dôsledku dehydratácie. Z vnútorného prostredia bolo zvýšené CRP na hodnotu 182 mg/l a mierne zvýšený bilirubín (27,2 μmol/l).

Pacient bol odoslaný na urologické vyšetrenie, ktoré vylúčilo pôvod ťažkostí v močovom trakte. Následné ultrazvukové vyšetrenie v oblasti pravého hypogastria mediálne od céka zobrazilo mierne zhrubnutú stenu sigmy, na ktorú nasadali tekutinové kolekcie chobotovite vybiehajúce do okolia. Bola vyslovená suspekcia, že sa jedná o abscesové ložisko pri perforovanej divertikulitíde sigmy (Obrázok 1). V závere rádiodiagnostik však nevylúčil ani možnú akútnu apendicitídu, vzhľadom na interpretáciu ultrazvukového obrazu ako aj možný horizontálne prebiehajúci apendix.

Štyri hodiny od prijatia po nevyhnutnej predoperačnej príprave bol pacient indikovaný na chirurgickú revíziu vzhľadom na príznaky peritoneálneho dráždenia. Po otvorení dutiny brušnej z prístupu dolnej mediálnej laparotómie boli pri revízii nájdené početné pablany v oblasti apendixu a céka, pričom na oblasť céka a apendixu pevne adherovala kľučka sigmy, čo vysvetľuje aj popis ultrazvukového obrazu. Na apexe apendixu bol nájdený perforačný otvor, pričom celý apendix bol gangrenózne zmenený (Obrázok 2). Po uvoľnení sigmy bola vykonaná retrográdna apendektómia. Pahýľ apendixu bol ošetrený jednotlivými stehmi a dutina brušná bola vypláchnutá fyziologickým roztokom.

Následné histopatologické vyšetrenie už v makropopise bioptického materiálu vyslovilo podozrenie na divertikulózu apendixu. Pri mikroskopickom vyšetrení bola stanovená diagnóza divertikulózy s prejavmi akútnej hnisavej divertikulitídy. Sliznica v oblasti divertikla bola atrofická a v náleze bola popísaná aj fibrinózna periapendicitída v štádiu organizácie (Obrázok 3 a,b). Pacientovi po operácii bola nasadená dvojkombinácia - antibiotikum a chemoterapeutikum (ceftizoxim, metronidazol) a totálna parenterálna výživa na 48 hodín. Pooperačný stav bol bez komplikácií, pacient bol prepustený v 6. deň hospitalizácie do domáceho ošetrenia.

Po prvýkrát divertikul apendixu popísal Kelynack v roku 1893.  Z patofyziologického hľadiska sa divertikle sa rozdeľujú do dvoch základných skupín: pravé a nepravé. Pokiaľ incidencia pravých divertiklov je vzácna, nepravé tvoria väčšinu prípadov. Nepravé divertikle na rozdiel od pravých nemajú všetky vrstvy steny, majú iba mukózu, submukózu a serózu. Medzi najznámejšie teórie vzniku získaného divertikla patrí oslabenie steny po prekonanej apendicitíde, kedy dochádza ku sekundárnej epitelizácii v snahe regenerovať poškodený povrch. Divertikle sa formujú kombináciou luminálnej obštrukcie a aktívnej muskulárnej kontrakcie. Nadmerná produkcia sekrétov vyplňujúcich lúmen zvýši kontrakcie apendixu v snahe vypudiť obsah, pričom zvýšený tlak spôsobuje formovanie divertikla. Klinický obraz pri divertikulitíde sa nedá odlíšiť od akútnej apendicitídy. Jediným štatistickým rozdielom je priemerne vyšší vek pacientov u divertikulitídy než u jednoduchej apendicitídy. Postihuje skôr ľudí po tretej dekáde, pričom vekový priemer u jednoduchej apendicitídy je 19 rokov. Divertikulóza apendixu môže byť príčinou chronických bolestí pravého podbruška a to aj pri absencii inflamácie divertikla. Bolesť je často opisovaná ako intermitentná a trvajúca dlhší čas, pričom jej predchádza chronický charakter obtiaží. Subfebrility sú pomerne časté. Naopak anorexia, nauzea a vomitus často sa objavujúce u apendicitíd u divertikulitíd zvyčajne chýba.

Sledovanie zápalových markerov v rámci laboratórneho skríningu je štandardným vyšetrením rutinne vykonávaným u každého pacienta s náhlou príhodou brušnou. Rozdiel v počte leukocytov v skupine pacientov s divertikulitídou apendixu a jednoduchou apendicitídou nie je. Hodnoty CRP pri porovnaní divertikulitídy s perforovanou apendicitídou sú vyššie v skupine divertikulitídy než v skupine jednoduchej apendicitídy so zodpovedajúcim stupňom zápalu. Súvisí to zrejme s dlhšou anamnézou ťažkostí v porovnaní s jednoduchou apendicitídou.

Predoperačná diagnostika je ťažká, zobrazovacie vyšetrenia ako je kolonoskopia, irigografia a enteroklýza štandardne používané pri ťažkostiach tohto charakteru zlyhávajú. Zo zobrazovacích metód je najčastejšie pri diagnostike používané USG. Vyšetrenie diferencuje jednoduchú apendicitídu od divertikulitídy niekoľkými znakmi. Divertikul sa znázorňuje ako hypoechogénna uzlovitá štruktúra zväčša pozdĺž distálnej časti apendixu. Divertikulitída je asociovaná s charakteristickými zápalovými zmenami: hyperechogénny mezoapendix, nepravidelné zhrubnutie serózy a zvýšený prietok na Doppleri, prítomnosť vzduchu v lumene. Absces je hypoechogénny a peridivertikulárne zápalové zmeny sa prezentujú ako hypoechogénne pásy na povrchu svalovej vrstvy a pozdĺž mezoapendixu a to zhrubnutím steny apendixu. Za najrelevantnejšiu zobrazovaciu metódu pri diagnostike divertikulitídy v literatúre považuje CT vyšetrenie. Schopnosť vizualizácie sa pohybuje až na 80 %.

Peroperačná detekcia divertikla apendixu je taktiež malá, je iba 12,5 % úspešnosť vizualizácie divertikla apendixu chirurgom. Nález bulbózneho apendixu alebo s tvarom golfovej palice s evidentným zhrubnutím na mezenteriálnej strane by mal pomôcť v rozlíšení divertikla od malignity. Makroskopicky podobný vzhľad divertikla a karcinómu často spôsobuje nesprávne indikovanú pravostrannú hemikolektómiu.