Náhla príhoda brušná - biliárny ileus

V krvnom obraze bola nájdená leukocytóza (14,2 109 /l ) a zvýšený hematokrit (0,5) v dôsledku dehydratácie. Pacientka nebola anemická. Z vnútorného prostredia boli mierne elevované hepatálne testy, amylázy (5,2µkat/), celkový bilirubín (42 mg/dl) a C reaktívny proteín (57 mg/ml).

Na natívnej snímke v stoji boli viditeľné hladinky (znak ilea, keď na RTG snímke vidieť v kľučkách tekutinu a nad ňou bublinu vzduchu) typických pre vysoký ileus a taktiež bola nájdená aj aerobília (prítomnosť vzduchu v žlčových cestách) (Obrázok 1). Kameň na RTG snímku nebolo vidieť.

USG vyšetrenie našlo dva príznaky z troch z Rigledovej triády: aerobília v intrahepatálnych žlčových cestách (Obrázok 2), a nájdené výrazne dilatované kľučky jejuna so zmnoženým tekutým obsahom ako aj zmnoženým obsahom v žalúdku.

Gastroskopické vyšetrenie bolo negatívne, bez poruchy pasáže, pri vyšetrení bola prítomná aj peristaltika.

Následne bola pacientka odoslaná na MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatografia, ktorá využíva magnetické pole na vyšetrenie pečene, žlčníka, žlčovodov, pankreasu a pankreatického vývodu). Vyšetrenie nedokázalo fistuláciu ako sa predpokladalo, v závere bola iba diagnóza zápalu žlčníka s tekutinou v okolí suspektná perforácia žlčníka. Žlčové cesty boli bez výpadu signálu a dilatácie (dilatácia je nepriama známka mechanickej obštrukcie žlčových ciest) (Obrázok 3). Nález rozšíreného duodena a jejunálnych kľučiek sa zhodoval s USG nálezom.

Na základe rádiologického, klinického vyšetrenia a celkového stavu pacientky sme sa rozhodli pre chirurgickú revíziu. Vykonali sme exploratívnu hornú mediálnu laparotómiu: pri revízii bol nájdený palpáciou 4 cm veľký žlčníkový konkrement 60 cm od ligamentum Treitzi. Z dôvodu edematózneho jejuna v mieste cholelitu sme nemohli vykonať enterotómiu a odstrániť konkrement, preto sme museli resekovať črevo v dĺžke 15 cm a zošili sme oba konce v dvoch vrstvách (Obrázok 4, 5).

Patológ hodnotil vo vyšetrených excíziách ulcero-flegmonózne zápalové zmeny steny resekovaného čreva. Pre nepriehľadnosť subhepatálnej oblasti a početným zrastom cholecysty duodena a žalúdka sa upustilo od revízie cholecystoduodenálnej fistuly.

Pacientka bola prepustená v 19. deň hospitalizácie.

Biliárny ileus je zriedkavá príčina mechanickej obštrukcie čreva spôsobenej pasážou žlčníkového kameňa do gastrointestinálneho traktu hlavne u starších ľudí. Žlčníkové kamene sú často asymtomatické, často pacienti ani nevedia, že majú žlčníkové kamene. Vznik biliárneho ilea je spôsobený adhéziami, ktoré sa formujú medzi zapáleným žlčníkom a priľahlou časťou gastrointestinálneho traktu (žalúdok, duodenum). Následne veľký kameň v žlčníku kompresiou na stenu žlčníka vyvolá nekrózu, a vypadnutá stena medzi žlčníkom vyústi do vytvorenia bilioenterickej fistuly, ktorou sa kameň dostane do tráviaceho traktu (cholecysto-duodenálna, cholecysto-kolická, cholecysto-gastrická fistula). Kamene v gastrointestinálnom trakte najčastejšie spôsobia obštrukciu v poslednej časti tenkého čreva - ileum, keďže tam je priemer čreva najmenší.

Klinické znaky a symptómy biliárneho ilea sú zvyčajne nešpecifické a spôsobujú odklad diagnózy. Nešpecifické príznaky typické pre obštrukciu čreva ako je bolesť brucha, nauzea, zvracanie a zápcha sa objavia až počas migrácie kameňa GIT-om. Bouveretov syndróm je zriedkavá príčina obštrukcie žalúdka. Vzniká pri migrácii veľkého biliárneho kameňa cez bilio-duodenálnu fistulu, čo následne spôsobí krvácanie do duodena. CT alebo MRCP vyšetrenie považuje za najoptimálnejšie vyšetrenie pri podozrení na biliárny ileus.

Riglerova triáda príznakov (pneumobília, mechanická črevná obštrukcia a ektopicky uložený kameň väčšinou v pravej bedrovej jame) detekovateľných na natívnej snímke abdomenu v stoji pomáha v detekcii biliárneho ilea na snímke. Prítomnosť kameňa je však na RTG snímke viditeľná iba zriedka, pretože kameň musí obsahovať kalcium, aby sa na snímke zobrazil.

Gastroskopia je výťažná v prípade ak ide o duodenálnu obštrukciu. Podobne treba myslieť na indikáciu kolonoskopie či irigografie u nízkeho ilea pri podozrení na obštrukciu oblasti Bauhinskej chlopne či hrubého čreva.

Liečba je kontroverzná:

1. Enterolitotómia a extrakcia kameňa vyrieši obštrukciu čreva, ale pacient má stále riziko neskoršej obštrukcie, pokiaľ v žlčníku ostanú ešte nejaké kamene a fistula medzi žlčníkom a GITom sa neodstráni počas operácie. Pretrvávajúce kamene v žlčníku zvyšujú riziko vzniku karcinómu žlčníka.
2. Enterolitotómia, extrakcia kameňa spolu s cholecystektómiou a zrušením fistuly je riziková pre starších pacientov, dlhá anestézia, veľký operačný výkon prináša vyššiu morbiditu aj mortalitu u pacientov po operácii.