Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Náhla príhoda brušná - biliárny ileus

Náhla príhoda brušná - biliárny ileus

Biliárny ileus je zriedkavý prípad náhlej príhody brušnej, predstavuje iba 1 % všetkých prípadov obštrukcie čreva, a u pacientov starších 65 rokov tvorí 25 %. Napriek medicínskemu pokroku biliárny ileus má stále vysokú morbiditu a mortalitu. Liečba je ešte stále kontroverzná. Klinické známky a symptómy biliárneho ilea sú nešpecifické a vedú k oneskoreniu diagnostiky. V tejto kazuistike prezentujeme prípad biliárneho ilea riešený na chirurgickom oddelení UNLP.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Pacientka, 64 ročná bola vyšetrená na chirurgickej ambulancii pre päťdňovú anamnézu kolikovitých bolestí brucha a opakované zvracanie. Mala nauzeu a bola dehydratovaná. Sťažovala sa na nafúknutie, a na to, že niekoľko dní nemala vetry a stolicu. Fyzikálne vyšetrenie ukázalo pri palpačnom vyšetrení brucha miernu distenziu, brucho bolo ale mäkké, priehmatné s difúznou citlivosťou bez prítomnosti defense musculaire. Peristaltika bola počuteľná, ale slabá.

Osobná anamnéza zahŕňala farmakologicky liečenú arteriálnu hypertenziu, diabetes mellitus 2 typu na diéte a operovanú kataraktu pred 12-timi rokmi. Problémy so žlčníkovými kameňmi, či biliárne koliky pacientka negovala.

Laboratórne výsledky:

V krvnom obraze bola nájdená leukocytóza (14,2 109 /l ) a zvýšený hematokrit (0,5) v dôsledku dehydratácie. Pacientka nebola anemická. Z vnútorného prostredia boli mierne elevované hepatálne testy, amylázy (5,2µkat/), celkový bilirubín (42 mg/dl) a C reaktívny proteín (57 mg/ml).

Zobrazovacie metódy:

Na natívnej snímke v stoji boli viditeľné hladinky (znak ilea, keď na RTG snímke vidieť v kľučkách tekutinu a nad ňou bublinu vzduchu) typických pre vysoký ileus a taktiež bola nájdená aj aerobília (prítomnosť vzduchu v žlčových cestách) (Obrázok 1). Kameň na RTG snímku nebolo vidieť.

USG vyšetrenie našlo dva príznaky z troch z Rigledovej triády: aerobília v intrahepatálnych žlčových cestách (Obrázok 2), a nájdené výrazne dilatované kľučky jejuna so zmnoženým tekutým obsahom ako aj zmnoženým obsahom v žalúdku.

Gastroskopické vyšetrenie bolo negatívne, bez poruchy pasáže, pri vyšetrení bola prítomná aj peristaltika.

Následne bola pacientka odoslaná na MRCP (magnetická rezonančná cholangiopankreatografia, ktorá využíva magnetické pole na vyšetrenie pečene, žlčníka, žlčovodov, pankreasu a pankreatického vývodu). Vyšetrenie nedokázalo fistuláciu ako sa predpokladalo, v závere bola iba diagnóza zápalu žlčníka s tekutinou v okolí suspektná perforácia žlčníka. Žlčové cesty boli bez výpadu signálu a dilatácie (dilatácia je nepriama známka mechanickej obštrukcie žlčových ciest) (Obrázok 3). Nález rozšíreného duodena a jejunálnych kľučiek sa zhodoval s USG nálezom.

Terapia:

Na základe rádiologického, klinického vyšetrenia a celkového stavu pacientky sme sa rozhodli pre chirurgickú revíziu. Vykonali sme exploratívnu hornú mediálnu laparotómiu: pri revízii bol nájdený palpáciou 4 cm veľký žlčníkový konkrement 60 cm od ligamentum Treitzi. Z dôvodu edematózneho jejuna v mieste cholelitu sme nemohli vykonať enterotómiu a odstrániť konkrement, preto sme museli resekovať črevo v dĺžke 15 cm a zošili sme oba konce v dvoch vrstvách (Obrázok 4, 5).

Patológ hodnotil vo vyšetrených excíziách ulcero-flegmonózne zápalové zmeny steny resekovaného čreva. Pre nepriehľadnosť subhepatálnej oblasti a početným zrastom cholecysty duodena a žalúdka sa upustilo od revízie cholecystoduodenálnej fistuly.

Pacientka bola prepustená v 19. deň hospitalizácie.

Diskusia:

Biliárny ileus je zriedkavá príčina mechanickej obštrukcie čreva spôsobenej pasážou žlčníkového kameňa do gastrointestinálneho traktu hlavne u starších ľudí. Žlčníkové kamene sú často asymtomatické, často pacienti ani nevedia, že majú žlčníkové kamene. Vznik biliárneho ilea je spôsobený adhéziami, ktoré sa formujú medzi zapáleným žlčníkom a priľahlou časťou gastrointestinálneho traktu (žalúdok, duodenum). Následne veľký kameň v žlčníku kompresiou na stenu žlčníka vyvolá nekrózu, a vypadnutá stena medzi žlčníkom vyústi do vytvorenia bilioenterickej fistuly, ktorou sa kameň dostane do tráviaceho traktu (cholecysto-duodenálna, cholecysto-kolická, cholecysto-gastrická fistula). Kamene v gastrointestinálnom trakte najčastejšie spôsobia obštrukciu v poslednej časti tenkého čreva - ileum, keďže tam je priemer čreva najmenší.

Klinické znaky a symptómy biliárneho ilea sú zvyčajne nešpecifické a spôsobujú odklad diagnózy. Nešpecifické príznaky typické pre obštrukciu čreva ako je bolesť brucha, nauzea, zvracanie a zápcha sa objavia až počas migrácie kameňa GIT-om. Bouveretov syndróm je zriedkavá príčina obštrukcie žalúdka. Vzniká pri migrácii veľkého biliárneho kameňa cez bilio-duodenálnu fistulu, čo následne spôsobí krvácanie do duodena. CT alebo MRCP vyšetrenie považuje za najoptimálnejšie vyšetrenie pri podozrení na biliárny ileus.

Riglerova triáda príznakov (pneumobília, mechanická črevná obštrukcia a ektopicky uložený kameň väčšinou v pravej bedrovej jame) detekovateľných na natívnej snímke abdomenu v stoji pomáha v detekcii biliárneho ilea na snímke. Prítomnosť kameňa je však na RTG snímke viditeľná iba zriedka, pretože kameň musí obsahovať kalcium, aby sa na snímke zobrazil.

Gastroskopia je výťažná v prípade ak ide o duodenálnu obštrukciu. Podobne treba myslieť na indikáciu kolonoskopie či irigografie u nízkeho ilea pri podozrení na obštrukciu oblasti Bauhinskej chlopne či hrubého čreva.

Liečba je kontroverzná:

  1. Enterolitotómia a extrakcia kameňa vyrieši obštrukciu čreva, ale pacient má stále riziko neskoršej obštrukcie, pokiaľ v žlčníku ostanú ešte nejaké kamene a fistula medzi žlčníkom a GITom sa neodstráni počas operácie. Pretrvávajúce kamene v žlčníku zvyšujú riziko vzniku karcinómu žlčníka.
  2. Enterolitotómia, extrakcia kameňa spolu s cholecystektómiou a zrušením fistuly je riziková pre starších pacientov, dlhá anestézia, veľký operačný výkon prináša vyššiu morbiditu aj mortalitu u pacientov po operácii.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: biliárny ileus, chirurgická liečba

 

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Martina Vidová Uğurbaş, Lucia Sukovská Lakyová | pracovisko: Klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, I. chirurgická klinika | publikované: 28.10.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Vidová Uğurbaş Martina, Lucia Sukovská Lakyová: Náhla príhoda brušná - biliárny ileus. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 28.10.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2018-10-15] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=279>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme