Chirurgické riešenie raritného prípadu juxtarenálnej aneuryzmy brušnej aorty

62– ročný polymorbídny pacient vyšetrený ambulantne pre bolesti v oblasti chrbtice.

OA: ICHS, NSTEMI, 1-cievne koronárne postihnutie; PCI 3x DES ad ACD s PIM diafragmálne (2016) reSKG 01/2017, PCI 4x DES a 1x DCB ad ACD (30.10.2023), paroxyzmálna fibrilácia predsiení v teréne AKS, St.p. TIA
LA: Xarelto 20mg 1-0-0 (dlhodbo), Trombex 75mg 0-1-0 (6 mesiacov po PCI), Nolpaza 40mg 1-0-0, Torvacard 80mg 0-0-1, Jardiance 10mg 1-0-0; Furon 40mg 1/2-0-0; Betaloc ZOK 25mg 1-0-0; Cordarone 200mg 1-0-0 (So - Ne ex), Prestance 10/10mg 1-0-0; Rilmex 1mg 1-0-1; Ebrantil 30mg 1-1-1, Enelbin 100mg 1-0-1.
ÚA: pacient neuvádza žiadne úrazy
AA: negatívna
NA: sporadicky fajčiar, alkohol príležitostne
SA: býva s manželkou
EA: pacient neuvádza kontakt s chorými osobami, nedávne cestovanie

USG brušnej aorty: Abdominálna aorta – priechodná, trifáza, subxiphoidálny diameter cca 20,5 mm, následne distálne (pararenálne/juxtarenálne v dĺžke cca 9 cm prítomná fuziformná aneuryzma s maximálnym diametrom cca 53 mm s prítomným semicirkulárnym trombom. Arteria iliaca communis (AIC) bilaterálne dilatovaná cca 2,2 – 2,5 cm, priechodné, bi-trifáza, Arteria iliaca externa (AIE) bilaterálne priechodné.
CT angio: Pararenálne pritomný na dorzálnej strane aorty ulcus veľkosti 21,7 x 22,9 mm. Distálne nasadajúca fusiformná aneuryzma s priemerom 52 mm, siahujúca k bifurkácii aorty. Ektázia AIC obojstranne s nástennou trombotizáciou. (Obr. 1)

Resectio aneurysmae juxtarenalis et ulcus aortae pararenalis. Reconstructio cum interpositum aorto-biiliacalis cum dacron 20/10 mm. Reinsertio a.renalis l.dx. Reinsertio a.mesenterica superior. Reinsertio v.renalis l.sin. (Obr. 2) V pooperačnom období sa vyvíja akútne renálne zlyhanie s nutnosťou dočasnej hemodialýzy. Postupne sa stav pacienta zlepšuje, dochádza k úprave laboratórnych parametrov. V stabilizovanom stave pacienta prepúšťame do ambulantnej starostlivosti.

Uvedený prípad popisuje úspešný priebeh chirurgickej liečby juxtarenálnej aneuryzmy brušnej aorty a symptomatického pararenálneho aortálneho ulcusu. Juxtarenálna aneuryzma predstavuje aneuryzmu infrarenálnej aorty, pri ktorej proximálny rozsah je vedľa začiatku renálnych artérií, ale nezahŕňa ich. Aneuryzma infrarenálnej aorty je klasifikovaná ako pararenálna, ak z aneuryzmatického vaku odstupuje aspoň jedna renálna artéria. Incidencia juxtrarenálnych a parenálnych aneuryziem je približne 10 – 16% zo všetkých aneuryziem infrarenálnej aorty. U predstaveného pacienta bol klinický prípad komplikovaný tým, že okrem juxtarenálnej aneuryzmy mal pacient aj aortálny ulcus umiestnený pararenálne. Špecifiká a odlišnosti chirurgického postupu pri juxtarenálnej a pararenálnej aneuryzme spočívajú v tom, že sa vyžaduje interrenálne alebo suprarenálne klemovanie s nutnosťou častokrát reimplantácie jednej alebo obidvoch renálnych arterií. Endovaskulárna liečba juxtarenálnej a parararenálnej aneuryzmy je napriek vývoju fenestrovaných endograftov často limitovaná anatomickými pomermi a rozsahom aneuryzmatického postihnutia. Z týchto dôvodov je chirurgické riešenie juxtarenálnej a suprarenálnej aneuryzmy stále zlatým štandardom liečby, napriek technicky zložitému prístupu pre proximálnu anastomózu a riziko viscerálnej a renálnej ischémie. V našom prípade proximálne klemovanie aorty bolo suprarenálne. Bola našitá modifikovaná šikmá proximálna anastomóza so zachovaním anatomického odstupu AR l.sin. Následne bola do tela protézy reimplantovaná AR l.dx. Vzhľadom na aneuryzmatické postihnutie AIC bilaterálne boli distálne anastomózy aortobiliakálného bypassu našité na iliakálne artérie za aneuryzmatickou dilatáciou. V rámci prevencie viscerálnej postoperačnej ischémie reimplantujeme AMI do ľavej nožičky aortobiliakálného bypassu. V pooperačnom období dochádza k akútnemu renálnemu zlyhaniu (ARI) s nutnosťou dočasnej hemodialýzy. Postupne sa stav pacienta zlepšuje a dochadza k úprave laboratórnych parametrov. Podľa literatúry ARI sa vyvíja v 25 - 40% pri suprarenálnom klemovaní a je najčastejšou komplikáciou u tejto skupiny pacientov. Vývoj ARI signifikantne záleží od času suprarenálného klemovania, kde optimálny čas je cca 25 min. Pri predĺžení časového intervalu suprarenálného klemovania na viac ako 27 min. riziko ARI rapídne stúpa.

Chirurgická liečba juxtarenálnej aneuryzmy má veľký význam hlavne u pacientov, ktorí sú limitovaní pre endovaskulárnu liečbu. Spôsob a modifikácia aortálnej rekonštrukcie vyžaduje individuálny prístup a záleží od rozsahu anueryzmatického vaku a anatomických pomerov aorty. Treba myslieť na technicky náročný prístup pre proximálnu anastomózu s nutnosťou suprarenálneho klemovania a častokrát reimplantáciu renálnych artérií, čo zvyšuje riziko post operačného akútneho renálneho zlyhania.