Podtlakové uzatváranie rán – nové poznatky a možnosti aplikácie

Úvod
Väčšina publikovaných prác prezentuje pozitívny vplyv podtlakovej terapie na hojenie rán. Najnovšie práce popisujú dokonca pozitívny vplyv VAC terapie aj na hojenie infikovaných rán, hojenie rán v hrudníkovej chirurgii i traumatológii, ako aj hojenie rán u diabetických pacientov. Kontroverzné je použitie tejto metódy u onkologických pacientov, aj v tejto oblasti však boli popísané pozitívne výsledky VAC terapie. Na druhej strane však boli publikované aj práce dokumentujúce nežiadúce účinky VAC terapie, a to predovšetkým rozvoj infekcie v rane.
Napriek tomu, že VAC terapia nie je v súčasnosti u nás ani v zahraničí štandardným spôsobom ošetrovania rán, publikované práce svedčia pre jej použiteľnosť v širokej škále chirurgických odborov.
Prvá zmienka o podtlakovom uzatváraní rán (VAC terapia) pochádza od autorov Davydov et al. z roku 1992 [1]. V nasledujúcich piatich rokoch bola táto metóda v literatúre uvádzaná iba sporadicky. Vacuum-Assisted Closure, ako bola neskôr nazvaná, sa do pozornosti odbornej verejnosti dostala až v roku 1997, vďaka nemeckým autorom Morykwasovi a Argentovi. V tomto roku publikovali aj s ďalšími spoluautormi v časopise Annals of Plastic Surgery dvojicu štúdií, v ktorých sa zameriavajú na výsledky experimentálnej práce, ako i prvé klinické poznatky [2,3]. Od tohoto roku sa počet článkov skloňujúcich slová Vacuum Assisted Closure neustále zvyšuje. V súčasnosti môžeme túto metódu v odbornej literatúre nájsť pod množstvom synoným, a to ako už spomínaná vacuum assisted closure (VAC), tak i negative presure wound therapy (NPWT), topical negative presure (TNP), sub-atmospheric presure (SPD), vacuum sealing technique (VST) a sealed surface wound suction (SSS) [4].
VAC terapia spočíva v aplikácii špongie s otvorenými bunkami na ranu, následnom krytí rany nepriedušnou fóliou a aplikácii kontrolovaného podtlaku na lokalitu rany [2]. Aj napriek nespočetnému množstvu publikácii, stále neexistuje dostatok kontrolovaných randomizovaných štúdii, pri ktorých bola táto metóda liečby využitá.
Tento článok poukazuje na základné aspekty VAC terapie, objasňuje technické podmienky, vysvetľuje doposiaľ objasnené mechanizmy účinku a prináša najnovšie poznatky o tejto problematike publikované v odbornej literatúre.

Technika a aplikácia
Súčasťou VAC zariadenia je čierna polyuretánová špongia alebo biela poly-vinyl-alkoholová mäkká špongia. Čierna špongia s priemerom pórov 600μm je viac účinná, biela špongia s priemerom pórov 400μm sa používa ak granulačné tkanivo prerastá do čiernej špongie, alebo ak pacient čiernu špongiu pre bolesť netoleruje. Špongia je upravená podľa veľkosti rany a vložená do rany. Evakuačný drén (hadička) s bočnými dierkami je vložený do špongie rovnobežne s kožou. Vďaka použitiu špongií s otvorenými pórmi je aplikovaný podtlak rovnomerne rozložený na celú lokalitu rany. Rana so špongiou a drénom sú následne prelepené nepriedušnou fóliou tak, aby fólia prekrývala 3 až 5cm zdravej, očistenej, oholenej kože. Drén spája penu v rane s VAC pumpou. VAC pumpa je počítačom riadená podtlaková pumpa so široko nastaviteľnými parametrami produkovaného podtlaku [4,5].

Už prvé práce na túto tému špecifikujú vhodné rozmedzie aplikovaného podtlaku od 0 do 400 mmHg a stanovujú optimum 50-125 mmHg [2,4]. Iné práce zužujú rozmedzie aplikovateľného podtlaku do 200 mmHg [6]. Na druhej strane sú aj práce, ktoré za optimum považujú podtlak 175 mmHg [7,8]. Niektorí autori publikujú pozitívne výsledky aj pri aplikovaní podtlaku 600 mmHg, teda vysoko nad rozmedzím doporučovaným väčšinou autorov [9]. Ďalšou relatívne kontroverznou otázkou je aplikačná schéma. Zatiaľ čo kontinuálny režim je menej bolestivý a pre tkanivo menej agresívny, mnohé štúdie dokazujú vyššiu účinnosť intermitentného režimu (5 min. zapnutý, 2 min. vypnutý) [2,3,10,11]. Sibbald et al. vo svojej práci prichádzajú k záveru, že počas prvých 48 hodín je vhodnejší kontinuálny režim a po 48 hodinách intermitentný režim, čo potvrdilo viacero ďalších autorov [11,12,13]. Iné zdroje uvádzajú, že intermitentný režim, oproti kontinuálnemu, maximálne znižuje riziko anaeróbnej infekcie, ktorá je typická pre uzavretý typ hojenia [14].

Mechanizmus účinku
Hojenie rán môžeme rozdeliť na hojenie per primam a per secundam intentionem. Hojenie per primam znamená hojenie, kedy sú okraje rany k sebe adaptované a rana je väčšinou suturovaná. Hojenie per secundam znamená hojenie s defektom. Defekt musí byť v priebehu hojenia vyplnený granulačným tkanivom a prekrytý epitelom [4]. Hojenie môže byť značne limitované možnosťou organizmu vytvárať granulačné tkanivo, rýchlosťou rastu neokapilár alebo bakteriálnou záťažou rany [2,4,11,15].
VAC terapia pracuje na princípe rovnomerného pôsobenia podtlaku na lokalitu rany. Podtlak odstraňuje z rany prebytočnú tekutinu, dilatuje novo sa vytvárajúce kapiláry, odstraňuje z rany infekčný agens a špongia navyše mechanicky stimuluje spodinu rany, teda granulačné tkanivo, k rýchlejšiemu rastu. Mechanizmus účinku VAC terapie teda môžeme zhrnúť v nasledujúcich bodoch:
• zabezpečenie vlhkého prostredia rany
• zlepšenie manažmentu výpotku
• odstránenie infekčného agens
• vzostup teploty v rane
• mechanická stimulácia buniek granulačného tkaniva

Vlhké prostredie rany
Vzduchotesné uzavretie lokality rany počas VAC terapie vedie k vlhkému hojeniu. Brychta et al. prezentujú výhody vlhkého hojenia oproti klasickému hojeniu, a to v permanentnom aktívnom čistení rany, stimulácii bunkového delenia a udržiavaní stálej teploty. Tieto faktory vedú podľa autorov k skoršiemu odstráneniu bakteriálnej infekcie a urýchlenej reepitelizácii [16]. Vlhké prostredie znamená aj vyššiu aktivitu rastových faktorov a uľahčenú syntézu rastových faktorov aj matrixového materiálu.
Pri vlhkom hojení však stúpa aj riziko najmä anaeróbnej infekcie. VAC terapia oproti klasickému vlhkému hojeniu však zabezpečí okamžité odsatie nadbytočného exsudátu. Intermitentný režim aplikácie ešte viac potlačí rozvoj takejto infekcie [14].
VAC terapia teda už zabezpečením vlhkého hojenia pozitívne vplýva na hojenie rán.

Manažment výpotku
Fibroblasty chronických rán dôsledkom ich starnúceho fenotypu rastú signifikantne pomalšie ako fibroblasty kože tých istých pacientov [17]. Zatiaľ čo vlhké prostredie rany je pre hojenie prospešné, tekutina z chronických rán inhibuje proliferáciu fibroblastov, a tým hojenie spomaľuje [18].
Jedným z faktorov hojenia je hladina matrixových metaloproteináz (MMP), ktorých je v chronických ranách nadbytok, a tkanivových inhibítorov metaloproteináz (TIMP), ktorých je v chronických ranách nedostatok. MMP môžu degradovať esenciálne rastové faktory, cytokíny a stavebný matrixový materiál. Preto je pomer TIMP/MMP tiež vhodný marker priebehu hojenia [19].
Nadmerný výpotok spôsobí lokálny nárast intersticiálneho tlaku a následne oklúziu kapilár a lymfatických ciev. To vedie k insuficientnému prísunu nutrientov a kyslíka do rany. Zvýšená akumulácia produktov metabolizmu spôsobí uvoľnenie proteín-degradujúcich enzýmov. Tie môžu spôsobiť zničenie kapilár a následnú prehlbujúcu sa hypoxiu. Hypoxia spôsobí zníženie tvorby kolagénu, prehĺbi zápalovú reakciu a zvýši hladinu proteolytických enzýmov [11,4,2].
Viacero autorov sa zaoberá štúdiom perfúzie rany v priebehu VAC terapie. Prudký nárast prietoku krvi je však pozorovaný len krátko po začatí aplikácie podtlaku. Pri dostatočne dlhej aplikácii podtlaku, po ukončení jeho aplikácie nastáva relatívne dlhá doba hyperperfúzie rany [2,10]. Morykwas et al. uvádzajú 103% nárast granulačného tkaniva pri použití intermitentnej terapie a iba 63% nárast pri kontinuálnej terapii oproti kontrole [2]. Ak teda VAC terapia zabezpečí odsatie tekutiny z chronických rán, je samozrejmé, že má na konečné hojenie pozitívny vplyv.

Kontrola infekcie
Pokles kolonizácie rany mikroorganizmami je pozorovaný už pri aplikácii pasívneho odsávania [16]. Morykvas a kol. už vo svojej úvodnej štúdii o tejto problematike preukázali na pokles kolonizácie pri kontrolovanom infikovaní experimentálnych rán [2]. Pozitívny vplyv VAC terapie na hojenie infikovaných rán dokumentuje aj množstvo klinických štúdií [12,20,21].
Ak je aplikácia VAC terapie spojená s poklesom bakteriálnej infiltrácie rán, potom táto aplikácia má jednoznačne pozitívny vplyv na celé hojenie.

Termoterapia
Tekutina chronicky sa hojacej rany je inhibítorom pre delenie buniek, ak je však zvýšená teplota tejto tekutiny, inhibičný efekt sa zvráti [22]. Možná alternatíva ako zvýšiť teplotu rany je nepriedušne ranu uzavrieť. Použitím nepriedušného uzatvárania rán aj VAC terapia môže v konečnom dôsledku zvýšiť teplotu rany a tým využiť pozitívny efekt takéhoto zásahu.

Mechanická stimulácia buniek
V roku 1892 Julius Wolfe dokázal, že po pôsobení mechanického stresu na kosť, kostné tkanivo mení štruktúru. Nemecký histológ Richard Thomas aplikoval Wolfove závery na mäkké tkanivo. Pôsobenie mechanického stresu teda iniciuje metabolickú aktivitu a prestavbu tkaniva [23].
Už v roku 1978 Folkman a Mascona publikujú prácu, v ktorej dokazujú, že opakovaná bunková deformácia iniciuje bunkovú proliferáciu [24]. Mechanický stres spôsobený aplikáciou VAC terapie však môže urýchliť aj proliferáciu malígnych buniek, čo je základ kontraindikácie VAC terapie pri prítomnosti malígnych buniek v rane [11]. Na druhej strane Schimp et al. dokazujú pozitívne výsledky aplikácie VAC terapie u onkogynekologických pacientok [5]. Metóda sa môže použiť u onkologických pacientov v rane, ktorá nie je infiltrovaná malignými bunkami.
Je zrejmé, že extracelulárny tlak pôsobiaci na bunku je cez integríny kompenzovaný intracelulárnym cytoskeletárnym systémom. Narušenie tejto rovnováhy spôsobí uvoľnenie viacerých druhých poslov s následným zvýšením transkripcie, translácie a bunkovej proliferácie. Je tiež dokázané, že cyklická zmena tlaku má na bunku silnejší mitogénny vplyv, ako aplikácia kontinuálnej VAC terapie [2].
VAC terapia mení extracelulárny tlak v tkanive, čím dekompenzuje rovnováhu s cytoskeletárnym systémom. Cytoskeletárny systém potom pomocou integrínov, aktivácie tyrozín kináz a zvýšením hladín intracelulárneho kalcia, aktivuje transkripciu skorých rastových génov. Aplikovanie podtlaku tak dokáže urýchliť tvorbu granulačného tkaniva a tým urýchli i celý proces hojenia.

Nové možnosti aplikácie
Prvotný prístup k VAC terapii ako ku novej metóde, bol veľmi opatrný. Ešte v roku 2003 za kontraindikácie terapie boli považované neliečená infekcia v rane vrátane osteomyelitídy, fistuly medzi ranou a vnútornými orgánmi alebo dutinami a, samozrejme, prítomnosť malígnych buniek v rane [11]. Experimentálne a klinické práce publikované v posledných rokoch veľmi zužujú skupinu kontraindikácií liečby.

VAC terapia infikovaných rán
Množstvo autorov uvádza pozitívne výsledky liečby infikovaných rán. VAC terapia je používaná na liečbu infekcií po vytvorení cievnych bypasov [21], infekčných rán po urologických operáciách [25], aj pri infekciách v ranách dialyzovaných pacientov po vytvorení arteriovenóznych fistúl [26]. Vyzdvihovaný je pozitívny kozmetický efekt liečby infikovaných rán hlavy a krku [27]. Táto metóda je úspešne využívaná pri liečbe tuberkulóznej osteomyelitídy sterna [28], i pri purulentnej mediastinitíde, ktorá vznikla ako komplikácia operácie peritonzilárneho abscesu [13]. Ďalšia štúdia úspešne využíva túto metodiku i pri liečbe enterokutánnych fistúl [29].
Chester a Waters v roku 2005 publikovali kazuistiku 76-ročného muža po slabinovej blokovej disekcii s dehiscenciou rany. Po 4 dňoch aplikácie VAC terapie sa u pacienta začali prejavovať klinické známky sepsy. Výter z rany dokumentoval bohatý rast Bacteroides sp., hemokultúra bola negatívna. Ďalej sa s VAC terapiou nepokračovalo. Po 2 dňoch liečby sa stav pacienta zlepšil [14].
Z jedinej práce dokumentujúcej riziko liečby infikovaných rán nemožno uzavrieť tento stav ako kontraindikáciu VAC terapie. Faktom však ostáva, že pri jej aplikácii isté riziká rozvoja anaeróbnej infekcie rany existujú. Aj samotný Chester a Waters vo svojej práci obhajujú využitie VAC terapie na liečbu infikovaných rán, zdôrazňujú však potrebu individuálneho prístupu a priebežnej kontroly mikrobiálnej flóry rany. Autori ďalej uvádzajú, že intermitentný režim terapie znižuje riziko takejto infekcie na akceptovateľnú hladinu [14].

VAC terapia v hrudníkovej chirurgii
Jednou z najčastejších letálnych komplikácií v hrudníkovej chirurgii a v kardiochirugii je mediastinitída [30,31]. Viacero autorov preto experimentálne využíva VAC terapiu aj v tejto lokalite. Publikovaných je množstvo pozitívnych výsledkov, medzi inými pokles letality z 20% pri štandardnej liečbe, na 3,7% pri VAC terapii [30], prípadne zlacnenie liečby o 4000 dolárov na pacienta [12]. Táto metodika bola úspešne využitá aj u 5-mesačnej pacientky po infekčnej komplikácii rekonštrukčnej operácie srdca [32]. VAC terapia si využitie našla aj v transplantačnej chirurgii. Publikované sú práce prezentujúce úspešné zvládnutie infekcie rán pacientov na imunosupresívnej liečbe [8,20].
Pri aplikovaní podtlaku po hrudníkových operáciách však netreba podceňovať jeho hemodynamický vplyv na kardiovaskulárny systém. Conquest et al. vo svojej experimentálnej štúdii vyhodnocujú vplyv VAC terapie na objem ľavého srdca, srdcový minútový výdaj, ejekčnú frakcia srdca a systolický krvný tlak. Záverom ich práce je, že aplikácia VAC terapie pri sternotómii negatívne ovplyvňuje takmer všetky sledované parametre [33]. Napriek tomu autori nedefinujú tento typ operácie ako kontraindikáciu aplikácie. Odporúčané je však krytie rany muskulárnym lalokom a dôslednejšiu kontrolu hemodynamických parametrov.

VAC terapia v traumatológii
Ako jedno z prvých využití si VAC terapia našla svoje uplatnenie v traumatológii. Najnovšie práce však prezentujú špecifickejšie využitie v tomto odbore. Táto metóda je využívaná ako doplnková terapia pri prekrytí traumatickej rany kožným transplantátom [34], ako aj pri liečbe ulkusov dolných končatín [35].
Nuget et al. publikujú v roku 2005 kazuistiku troch pacientov s popáleninami dolných končatín v rozsahu až do 21% povrchu tela. U jedného pacienta došlo k vzniku osteomyelitídy, u ďalšieho bola zvažovaná parciálna amputácia dolných končatín, a u všetkých pacientov rany zasahovali až na povrch kostí a šliach. Vo všetkých prípadoch došlo po aplikácii VAC terapie k eradikácii infekčného agens z lokality rany, granulovaniu spodiny rany a zhojeniu bez potreby radikálneho zákroku [36].
Iné práce prezentujú pozitívne výsledky vyžitia VAC terapia pri liečbe rozsiahlych strát tkaniva brušnej steny, perinea a končatín [37], ako aj pri technike otvoreného brucha po traumatickom poranení [7]. Práce publikujú pozitívne výsledky ako u dospelých, tak aj pediatrických pacientov [7,9,34,35,36]. Napriek množstvu pozitívnych výsledkov, sú publikované aj práce uvádzajúce len minimálne zlepšenie hojenia traumatických rán použitím tejto metodiky [9]. VAC terapia teda nie je rutinnou metódou ošetrenia traumatických rán, v mnohých situáciách je však jej použitie odôvodnené.

VAC terapia u diabetických pacientov
Armstrong et al. v roku 2005 v časopise Lancet publikovali multicentrickú randomizovanú kontrolovanú štúdiu, v ktorej aplikovali VAC terapiu po amputácii končatín u diabetických pacientov. Autori zaznamenali 44%-ný nárast počtu vyliečených pacientov, dvakrát rýchlejšie granulovanie spodiny rany a 73%-ný pokles počtu pacientov s reaputáciami. Nebol však zistený pozitívny vplyv na patologickú flóru rany. Podľa autorov je VAC terapia bezpečný, efektívny a cenovo výhodný spôsob ošetrovania rán u diabetických pacientov [38].

VAC terapia v onkológii
Vysoko kontroverznou témou je použitie VAC terapie u onkologických pacientov, predovšetkým keď sa neoplázia nachádza v blízkosti rany. Schimp et al. publikovali v roku 2004 štúdiu, v ktorej použili VAC terapiu u 27 pacientok s gynekologickou malignitou. Tumor bol pri operácii odstránený a za 32 dní terapie sa veľkosť defektu zmenšila v priemere z pôvodných 330 cm2 na koncových 14 cm2. Autori uznávajú VAC terapiu ako bezpečnú metódu liečby onkologických pacientov [5]. Dainty et al. o rok neskôr publikujú v tom istom časopise kazuistiku pacientok po vulvo-vaginálnej rekonštrukcii, do ktorej zahrňujú aj pacientky s onkologickou diagnózou, kde taktiež použitie VAC terapie odporúčajú [39].

VAC terapia pri fyziologickom hojení
V roku 2004 Miller et al. publikujú experimentálnu štúdiu zaoberajúcu sa aplikáciou VAC terapie u fyziologicky sa hojacich rán. Rany boli vyhodnocované histopatologicky a imunohisto-chemicky. Podľa autorov VAC terapia v porovnaní s klasickým vlhkým hojením u fyziologicky sa hojacich rán nedosahuje lepšie výsledky [40].

Záver
Striktné indikácie pre aplikáciu VAC terapie nie sú definované. Dokázaný je pozitívny efekt najmä pri chronicite hojenia. Medzi indikácie teda patria diagnózy ako diabetes mellitus, imunosupresia, vaskulárna insuficiencia, či rany u geriatrických pacientov všeobecne. Výsledky VAC terapie sú pozitívne aj pri infikovaných ranách, vrátane mediastinitídy a osteomyelitídy.
Pôvodné kontraindikácie, medzi ktoré patrili neliečená infekcia v rane a fistuly medzi ranou a vnútornými orgánmi alebo dutinami, sú dnes už viacerými prácami popreté. Aj keď sa v súčasnosti VAC terapia používa aj u onkologických pacientov, prítomnosť malígnych buniek v lokalite rany ostáva stále absolútnou kontraindikáciou jej aplikácie.
Zaujímavá je aj ekonomická stránka VAC terapie. Všetky práce, ktoré medzi sledované parametre zaradzujú tento faktor, potvrdzujú konečné zníženie výdavkov terapie, a to približne o 40%. Netreba však opomenúť ani fakt, že cena jedného VAC prístroja sa v súčasnosti pohybuje v rozmedzí 150 000 až 200 000 Sk.
VAC terapia zďaleka nie je v súčasnosti u nás ani vo svete štandardnou terapiou hojenia. Mnohí autori ju však doporučujú ako podpornú liečbu pri chronicite hojenia. Treba ale zdôrazniť individuálny prístup ako pri jej indikácii, tak aj pri voľbe jednotlivých parametrov jej aplikácie.

Literatúra
[1] Davydov, I.A., Larichev, A.B., Abramov, A.: Wound healing after vacuum drainage. Khirurgia Mosk., 1992, 7, s. 21-26
[2] Morykwas, M.J., Argenta, L.C., Sheldon-Brown, E.I., McGuirt, W.: Vacuum-Assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997, 38, s. 553-562
[3] Argenta, L.C., Morykwas M.J.: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg, 1997, 38, s. 563-576
[4] Lambert, K.V., Haynes, P., McCarthy, M.: Vacuum Assisted Closure: A Review of Development and Current Applications. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 29, s. 219-226
[5] Schimp, V.L., Worley, C., Brunello, S., Levenback, Ch.C., Wolf, J.K., Sun, Ch.C., Bodurka, D.C., Ramirez, P.T.: Vacuum-assisted closure in the treatment of gynecologic oncology wound failures. Gynecologic Oncology, 2004, 92, s. 589-591
[6] Banwell, P.E.: Topical negative pressure therapy in wound care: a review of the development and the use of sub-atmospheric pressures in the management of patients with different types of wound. J wound care, 1999, 8, s. 79-84
[7] Garner, G.B., Ware, D.N., Cocanour, Ch.S., Duke, J.H., McKinley, B.A., Kozar, R.A., Moore, F.A.: Vacuum-assisted wound closure provides early fascial reapproximation in traima patient with open abdomens. The American Journal of Surgery, 2001, 182, s. 630-638
[8] Routledge, T., Saeb-Parsy, K., Murphy, F., Ritchie, A.J.: The Use of Vacuum-Assisted Closure in the Treatment of Posttransplant Wound Infections: A Case Series. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005, 9, s. 1444.e15-1444.e16
[9] Buttenschoen, K., Fleischmann, W., Haupt, U., Kinzl, L., Buttenschoen, D.C.: The influence of vacuum-assisted closure on inflammatory tissue reactions in the postoperative course of ankle fractures. Foot and Ankle Surgery, 2001, 7, s. 165-173
[10] Wackenfors, A., Sjögren, J., Gustafsson, R., Algotsson, L., Ingemansson, R., Malmsjö, M.: Effect of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound rep reg, 2004, 12, s. 600-606
[11] Sibbald, R.G., Mahoney, J.: A Consensus Report on the Use of Vacuum-Assisted Closure in Chronic, Difficult-to-Heal Wounds. Ostomy/Wound Management, 2003, 49, s. 52-66
[12] Luckraz, H., Murphy, F., Bryant, S., Charman, S.C., Richie, A.J.: Vacuum-assisted closure as a treatment modality for infections after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 125, s. 301-305
[13] Oczenki, W., Waldenberger, F., Nehrer, G., Kneifel, W., Swoboda, H., Schwarz, S., Fitzgerald, R.D.: Vacuum-Assisted Closure for the Treatment of Cervical and Mediastinal Necrotizing Fasciitis. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2004, 18, s. 336-338
[14] Chester, D.L., Waters, R.: Adverse alteration of wound flora with topical negative-pressure therapy: a case report. British Journal of Plastic Surgery, 2002, 55, s. 510-511
[15] Mokry, M., Gal, P., Vidinsky, B., Kusnir, J., Dubayova, K., Mozes, S., Sabo, J.: In Vivo Monitoring the Changes of Interstitial pH and FAD/NADH Ratio by Fluorescence Spectroscopy in Healing Skin Wounds, Photochem Photobiol, 2006 [in press]
[16] Brychta, P., Smolka, J., Koupil, J., Kaloudová, Y.: Systém mokrého hojenia ran v experimentu i klinickej praxi. Rozhledy v chirurgii, 2000, 79, s. 239-243
[17] Stanley, A.C., Park H.Y., Phillips, T.J., Russakovsky, V., Menzoian, J.O.: Reduced growth of dermal febroblast from chronic venous ulcers can by stimulated with growth factors. J Vasc Surg, 1997, 26, s. 994-999
[18] Bucalo, B., Eaglstien, W.H., Falanga, V.: Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Rep Reg, 1993, 1, s. 181-186
[19] Ladwig, G.P., Robson, M.C., Liu, R., Kuhn, M.A., Muir, D.F., Schultz, G.S.: Ratios of activated matrix metaloproteinase-9 to tissue inhibitor of matrix metaloproteinase-1 in wound fluids are inversely correlated with healing of pressure ulcers. Wound Rep Reg, 2002, 10, s. 26-37
[20] Sjögren, J., Gustafsson, R., Dobre, M., Koul, B., Ingemansson, R.: Vacuum-assisted closure therapy in mediastinitis after heard transplantation. The Journal of Heart Lung Transplantation, 2004, 4, s. 506-507
[21] Dosluoglu, H.H., Schimpf, D.K., Schultz, R.: Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg, 2005, 42, s. 989-992
[22] Alvarez, O.M., Rogers, R.S., Booker, J.G., Patel, M.: Effect of noncontact normothermic wound therapy on the healing of neuropathic (diabetic) foot ulcers: an interim analysis of 20 patients. J Foot Ankle Surg, 2003, 42, s. 30-35
[23] Armstrong, D.G.: Guidelines Regarding Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) in the Diabetic Foot, Malvern. HMP Communications, 2004, 28 s.
[24] Folkman, J., Mascona, A.: Role of cell shape in growth control. Nature. 1978, 273, s. 345-349
[25] Steinacker, M., Melchior, A., Zacharias, M., Fornata, P.: Improvement of Treatment in Infected and Complicated Wounds by Vacuum Assisted Closure. European Urology Supplements, 2004, 3, s. 206
[26] Vallet, C., Saucy, F., Haller, C., Meier, P., Rafoul, W., Corpataux, J.M.: Vacuum-assisted Conservative Treatment for the Management and Salvage of Exposed Prosthetic Hemodilaysis Access. European Journal on Endovascular Surgery, 2004, 28, s. 397-399
[27] Sigari, F., Redleaf, M.I., Suskind D.L., Blair E.A.: Vacuum-Assisted Closure Device System (VAC) in Complex Haed and Neck Wounds. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2004, 131, s. 255
[28] Ford, S.J., Rathinam, S., King, J.E., Vaughan, R.: Tuberculous osteomyalitis of the sternum: Successful management with debridement and vacuum assistde closure. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2005, 28, s. 645-647
[29] Alvarez, A.A., Maxwell, G.L., Rodriguez, G.C.: Vacuum-Assisted Closure Cutaneous Gastrointestinal Fistula Management. Gynecologic Oncology, 2001, 80, s. 413-416
[30] Domkowski, P.W., Smith, M.L., Gonyon, D.L., Drye, C., Wooten, M.K., Levon, L.S., Wolfe, W.G.: Evaluation of vacuum-assisted closure in the treatment of poststernotomy mediatsinites. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2003, 8, s. 386-389
[31] Sarr, M.G., Gott, V.L., Townsend, T. R.: Mediastinal infection after cardiac surgery. Annals of Thoracic Surgery, 1984, 38, s. 415
[32] Ramnarine, I.R., McLean, A., Pollock, J.C.S.: Vacuum-assisted closure in the paediatric patient with post-cardiotomi madiastinitis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2002, 22, s. 1029-1031
[33] Conquest, A.M., Garofalo, J.H., Maziarz, D.M., Mendelson, K.G., Sun, Y.S., Wooden, W.A., Meadows, W.M., Nifong, W., Chitwood, W.R.: Hemodynamic Efect of Vacuum-Assisted Closure Device on Open Mediastinal Wounds. Journal of Surgical Research, 2003, 115, s. 209-213
[34] Josty, I.C., Ramaswamy, R, Laing, J.H.E.: Vacuum-assisted closure: an alternative strategy in the managment of degloving injuries of the foot. British Journal of Plastic Surgery, 2001, 54, s. 363-365
[35] Sposago, G., Molea, G., Di Caprio, G., Scioly, M., La Rusca, I., Ziccardi, P.: Ambulant vacuum-assisted closure of skin-graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. British Journal of Plastic Surgery, 2001, 54, s. 235-237
[36] Nuget, N., Lannon, D., O’Donnell, M.: Vacuum-assisted closure – a management option for the burns patient with exposed bone. Burns, 2005, 31, s. 390-393
[37] Caniano, D.A., Ruth, B., Teich, S.: Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients. Journal of Pediatric Surgery, 2005, 40, s. 128-132
[38] Armstrong, D.G., Lavery, L.A.: Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366, s. 1704-1710
[39] Dainty, L.A., Bosco, J.J., McBroom, J.W., Winter, W.E., Rose, G.S., Elkas, J.C.: Novel techniques to improve split-thickness skin graft viability during vulvo-vaginal reconstruction. Gynecologic Oncolology, 2005, 97, s. 949-952
[40] Miller, C.Q., Bird, M.E., Bird, K., Meschter, C., Moulton, C.M.J.: Effect of Subatmospheric Pressure on the Acute Healing Wound. Current Surgery, 2004, 61, s. 205-208

Práca bola publikovaná: Toporcer T., Radoňák J.: Podtlakové uzatváranie rán – nové poznatky a možnosti aplikácie, Časopis lékařů českých, (ISSN 0008 – 7335), 2006, 145 (9), 702-707.

4-D hodnotenie:

Skripta a návody	Edukačné weby a atlasy	Digitálne video	Prezentácie a animácie	Obrazový materiál – kazuistiky	E-learningové kurzy (LMS)	Nerecenzované
Základná úroveň	Pokročilá úroveň	Špecializačná úroveň	Komplexná úroveň			Hodnocení Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium. Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ... % Odoslať počet používateľov, ktorí už hodnotili: 1 90.0 % používateľské hodnotenie hodnotiť
Tento príspevok nebol skontrolovaný garantom obsahu portálu.

Predmety/kurzy

• Chirurgia 1 [ChK/CH-V1/16]
• Chirurgia 2 [ChK/CH-V2/09]
• Chirurgia 3 [ChK/CH-V3/17]
• Chirurgia 5 (Neurochirurgia, Ortopédia) [ChK/CH-V5/09]
• Chirurgia 4 (Úrazová chirurgia, Urológia) [ChK/CH-V4/09]