Tuboovariálna junkcia ako kľúčová štruktúra v prípade ovariálneho karcinómu

Poznanie pozadia karcinogenézy nádorových ochorení významne ovplyvňuje manažment onkologických pacientov. Prvotne chabá symptomatológia ovariálnych karcinómov často definuje pacientky do skupiny primárne inkurabilných.

Hľadanie „signalizátora“ včasného ochorenia neprináša doposiaľ uspokojivé závery. Priaznivejšie správy prichádzajú skôr z pohľadu prevencie tohto vážneho nádorového ochorenia. Je známy fakt, že podiel medzi incidenciou a mortalitou má najnepriaznivejšie štatistiky práve u karcinómov vaječníka, v porovnaní s ostatnými gynekologickými malignitami (karcinóm krčka maternice, tela maternice, prsníka). V prípade incidencie ako aj mortality karcinómu ovária zaznamenávame pokles v priebehu posledných 40 rokov, výraznejší najmä v prípade incidencie. Uvedený fakt ovplyvňuje najmä skutočnosť, že väčšina ochorení je primárne diagnostikovaných v inkurabilnom štádiu v dôsledku absencie markera včasných štádií a tak je mortalita len ťažko ovplyvniteľná. Pokles incidencie pravdepodobne súvisí s elimináciou „rizikových faktorov“ pre dané ochorenie. Väčšinu ovariálnych karcinómov tvoria epitelové nádory (70-80%). Stromálne nádory predstavujú len 15-20% zo všetkých karcinómov vaječníka a iba 5-10% tvoria nádory zo zárodočných buniek. V rámci epitelových nádorov vyčleňujeme skupinu tzv. ostatných nádorov, ktoré predstavujú približne 5% zo všetkých epitelových nádorov. Patrí tu endometrioidný ovariálny karcinóm, clear cell ovariálny karcinóm a Brennerov tumor. Z pohľadu biologických vlastností možno ovariálne nádory rozdeliť do dvoch skupín. Pre nádory I typu je charakteristická dobrá diferenciácia, pomalý rast a častý postupný vývoj z prekurzora. Pre II typ ovariálnych karcinómov je typická nízka diferenciácia a rýchly rast procesu. Z anatomického hľadiska možno za východzie tkanivo pre vznik ovariálneho karcinómu považovať samotný vaječník, vajíčkovod ako aj ektopické či eutopické endometrium.

OVÁRIUM
„Cieľovou štruktúrou“ pre vznik epitelového ovariálneho karcinómu je v samotnom vaječníku povrchový epitel obsahujúci drobné kortikálne inklúzne cysty. Proces karcinogenézy potencuje najmä ovulácia. Početné zlomy DNA vznikajúce v dôsledku oxidačného stresu počas ovulácie štartujú iniciálne zmeny karcinogenézy a potencujú vznik patogénnych klonov buniek schopných klonálnej expanzie. Uvedené tvrdenie podporuje aj fakt, že ženy s nižším počtom ovulácii v priebehu života majú nižšie riziko vzniku ovariálneho karcinómu. Ovulácia však nepredstavuje jediný „epigenetický“ faktor ovplyvňujúci riziko vzniku tohto karcinómu. Nakoľko ženy so syndrómom polycystických ovarii disponujú menším počtom ovulácii a aj napriek tomu majú vyššie riziko vzniku karcinómu vaječníka. Druhým faktorom je teda aj produkcia gonadotropínov, kde platí, že ich zvýšená produkcia (menopauza) zvyšuje riziko vzniku karcinómu vaječníka.

VAJÍČKOVOD
V posledných 10 rokoch sa do popredia záujmu v procese ovariálnej karcinogenézy dostáva tiež vajíčkovod. Oxidačný stres sprevádzajúci proces ovulácie vedie rovnako k DNA zlomom aj v bunkách samotných vajíčkovodov. Výsledkom sú pri kumuláciách DNA zlomov incipientné zmeny označované ako STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma). V ďalšom procese sú štruktúry STIC implantované na povrch ovária, ktoré predstavuje vhodnejšie prostredie k ich následnej progresii. Výsledná lézia sa v klinickom obraze prejaví ako primárny ovariálny karcinóm. Ďalším prekurzorom ovariálnych karcinómov pochádzajúcim z vajíčkovodov je PTH (papillary tubal hyperplasia). Tieto zmeny zohrávajú úlohu v patogenéze ovariálnych karcinómov I typu. PTH predstavuje zhluk epitelových buniek a malých papíl s alebo bez psamomatóznych teliesok. Tieto zhluky buniek nachádzajúce sa v lúmene vajíčkovodu a obsahujúce intraepitelové lymfocyty sú v kontakte so sliznicou vajíčkovodu. Rovnako ako v prípade STIC tak aj v prípade PTH sú implantované na povrch ovária s vhodnejšími podmienkami k progresii cestou karcinogenézy. Avšak na rozdiel od STIC progresia z PTH prebieha zvyčajne pomalšie cez histopatologicky dokázateľné prekurzory, t.j. borderline karcinómy. Osud psamomatóznych teliesok je spojený s ich implantáciou na peritoneálne povrchy dutiny brušnej, kde môžu formovať endosalpingiózu, atypické proliferatívne serózne tumory (borderline) či neinvazívne implantáty.

ENDOMETRIUM
Ďalšou extraovariálnou štruktúrou s potenciálom ovariálnej karcinogenézy je endometrium. Až 10% zo všetkých ovariálnych karcinómov obsahuje štruktúry endometriózy, pričom frekvencia malignizácie endometriózy je v nízkom rozmedzí 0.3-0.8%. Medzi endometrióza asociované ovariálneho karcinómy, ktoré môžu, ale nemusia obsahovať štruktúry endometriózy patrí predovšetkým endometrioidný ovariálny karcinóm a clear cell ovariálny karcinóm. Miera malígneho potenciálu jednotlivých ložísk endometriózy je dosiaľ stále nezodpovedanou otázkou. Jediným „rizikovým znakom“ je doposiaľ histopatologicky dokázaná prítomnosť tzv. atypickej endometriózy. Pričom až 8% pacientok s endometriózou vykazuje vo svojom histologickom náleze atypie. Eutopické endometrium môže pri hypotéze retrográdnej menzes adherovať aj k povrchu vajíčkovodu, alebo najčastejšie k povrchu vaječníka, kde formuje endometriómy, teda ovariálne cysty. Kritéria malígnej transformácie endometriózy opísal už v roku 1925 Sampson, a v roku 1953 ich doplnil Scott, a platia až dodnes. Ektopické endometrium na jednej strane vedie k lokálnym zmenám homeostázy cytokínov a hormónov a tiež zvyšuje produkciu rastových faktorov. Všetky tieto menované procesy predstavujú iniciálne zmeny v procese ovariálnej karcinogenézy. Na druhej strane dôležitú úlohu zohráva aj mikroprostredie, ktoré je práve pre endometriózu typické. Rekurentná lokálna prítomnosť krvi, ako aj jej permanentná prítomnosť v endometriómoch vedú cez množstvo voľných katiónov železa k permanentnému oxidačnému stresu a tak k vzniku DNA zlomov, čo v konečnom dôsledku zohráva podstatnú úlohu v procese karcinogenézy. Rešpektujúc teórie vzniku endometriózy k výskytu endometria vo vajíčkovode môže o. i. viesť aj metaplázia tubárneho epitelu vo fimbriálnej časti vajíčkovodu.

ZÁVER
Karcinóm vaječníka predstavuje aj naďalej závažnú medicínsku problematiku, kde aj napriek nesmiernej snahe v diagnostickom či terapeutickom procese ostáva prognóza neuspokojivá. K procesu vzniku tohto karcinómu môže často viesť aj iné tkanivo ako tkanivo samotného vaječníka. Vajíčkovod predstavuje z tohto pohľadu nesmierne dôležitú štruktúru ako základný „materiál“ k vzniku karcinómu ovária. Tuboovariálna junkcia tak predstavuje významné premostenie oboch štruktúr a je najčastejším miestom vzniku malígneho procesu pre vaječník. Ďalším zdrojom tkaniva k naštartovaniu procesu malignizácie je aj endometrium. Vzhľadom k týmto skutočnostiam by mala byť konkomitantná salpingektómia pri simplexnej hysterektómii z neonkologickej indikácie neoddeliteľnou súčasťou chirurgickej liečby všetkých pacientok.