Atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade bronchogénneho karcinómu

Zvýšené hodnoty tzv. „pľúcnych“ onkomarkerov – CYFRA a Ca-125. Ostatný nález v medziach normy.

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka: pľúcny parenchým bez evidentných infiltratívnych a ložiskových zmien, híly akcentované, uhly voľné, rarefakcia cievnej kresby, bránice nižšie uložené (Obrázok 1).

CT vyšetrenie hrudníka (realizované pred prijatím ambulantne): centrálny TU proces pravého hílu so zavzatím pravého hlavného bronchu s prerastaním aj intraluminálne a zavzatím cievnych štruktúr vpravo, zväčšené ipsilaterálne aj kontralaterálne hilové lymfatické uzliny, karcinomatózna lymfangiopatia.
Funkčné vyšetrenie pľúc: obštrukčná ventilačná porucha stredne ťažkého stupňa (FEV1 = 1,54 l, tj. 48% náležitých hodnôt).
Ultrasonografia abdomenu: bez známok metastatického postihnutia pečene, bez patologických zmien na brušných orgánoch.
Fibrobronchoskopické vyšetrenie: exofyticky rastúci tumor úplne obturujúci pravý hlavný bronchus s infiltráciou trachey cca 2 cm nad tupou tracheálnou karinou, realizovaná 5x mikroexcízia.
Histopatologické vyšetrenie (biopsia): v čerstvých krvných koagulách fragmenty steny bronchu infiltrované štruktúrami stredne diferencovaného skvamocelulárneho karcinómu, imunohistochemicky p63+, CK5/6+, bez expresie TTF1, napsinA.

Pre na rozsah tumoróznych a infiltratívnych zmien bol novozistený bronchogénny karcinóm pľúc podľa stagingu TNM klasifikácie (Obrázok 2) hodnotený ako T4N3M0, ktoré pacienta radilo do klinického štádia IIIB.

Vzhľadom na histologický typ skavamocelulárneho karcinómu pľúc, tj. kategória non-small cell lung carcinoma (NSCLC) pri neprítomnosti klinických príznakov svedčiacich pre metastázy v kostiach alebo CNS neboli indikované ďalšie zobrazovacie vyšetrenia (scintigrafia skeletu, CT alebo MR mozgu).
Klinické štádium IIIB predstavuje inoperabilné štádium, zmenšenie nádoru je možné dosiahnuť systémovou chemoterapiou s následnou rádioterapiou. Pacient bol preto predstavený onkologickej komisii, ktorá indikovala systémovú liečbu a následne prepustený s odporúčaním zahájenia onkologickej liečby po predvolaní onkológom.
Po viac ako dvoch rokoch (jún 2015) od zistenia diagnózy a pri prebiehajúcej onkologickej liečbe (posledne cytostatická liečba erlotinibom) bol pacient onkológom odoslaný na našu kliniku pre hemoptýzy s vykašliavaním drobných koagúl krvi, na RTG hrudníka popisovaná progresia oproti predchádzajúcej dokumentácii – v oblasti pravého hílu prítomné nehomogénne sýte zatienenie s výbežkami do okolia (Obrázok 3).  Po aplikácii hemostyptickej liečby došlo k ústupu hemoptýz, pacient bol v stabilizovanom stave odovzdaný do starostlivosti onkológa.
Po necelom roku bol pacient v krátkom slede (marec a apríl 2016) 2-krát hospitalizovaný na našej klinike pre výraznú progresiu dýchavice, kľudové tachydyspnoe a hemoptoe s vykašliavaním väčšieho množstva jasnočervenej krvi. RTG hrudníka dokumentovalo výraznú progresiu nálezu s homogénnym zatienením celého pravého hemitoraxu s pretiahnutím priedušnice doprava a presunutím mediastinálnych štruktúr doprava vs. obštrukčná atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade tumoróznej obturácie v oblasti pravého hlavného bronchu (Obrázok 4). Stav bol úvodne zvládnutý parenterálnou hemostyptickou liečbou a kľudovým režimom, pacient bol prepustený s plánom podávania ďalšej línie chemoterapie. Pri následnej hospitalizácii u nás o necelé 3 týždne bol však pacient výrazne dušný, nekľudný, aj napriek masívnej medikácii pacient exitoval pod obrazom masívneho terminálneho hemoptoe.

Bronchogénny karcinóm, l.dx., skvamocelulárny typ
Atelektáza pravých pľúc, vs. obštrukčná
Hemoptýza

Atelektáza je definovaná ako parciálny alebo úplný kolaps pľúcneho parenchýmu. Považuje sa za rádiologicko-patologický príznak, ktorý možno klasifikovať viacerými spôsobmi vzhľadom na vyvolávajúcu príčinu stavu. Obvykle sa delí na atelektázu z obštrukčných a neobštrukčných príčin.
Obštrukčná atelektáza predstavuje najčastejšie sa vyskytujúci typ vznikajúci na podklade obštrukcie dýchacích ciest. Vzduch vnikajúcich do dýchacích ciest počas inspíria sa nedostáva distálne za prekážku a vzduch „uväznený“ za prekážkou je absorbovaný pulmonálnym kapilárnym systémom opúšťajúc kolabovaný úsek postihnutého parenchýmu. Najčastejšou príčinou vzniku obštrukčnej atelektázy býva tumor, prítomnosť cudzieho telesa alebo uzáver hlienovou zátkou. Obštrukcia sa môže rozvinúť na ktorejkoľvek úrovni bronchiálneho stromu, pričom proximálnejšie uložený uzáver vedie z rozsiahlejšiemu postihnutiu. Úplný kolaps pľúcneho laloka preto nastáva v prípade uzáveru na úrovni tracheálnej karíny, pravého alebo ľavého hlavného bronchu.
RTG obraz atelektázy celého pľúcneho krídla je typický prítomnosťou takmer homogénnej opacifikácie v rozsahu celého hemitoraxu s presunom stredočiarových, resp. mediastinálnych štruktúr na postihnutú stranu, čo ho odlišuje od masívneho pleurálneho výpotku, kedy sú stredové štruktúry presúvane na kontralaterálnu stranu.
Príčina obštrukčnej atelektázy môže byť rozpoznaná už na RTG hrudníka. Štandardnou diagnostickou metódou by však malo byť CT vyšetrenie hrudníka, ktoré dokáže detailnejšie rozpoznať príčinu a rozsah uzáveru.
Cieľom liečby obštrukčnej atelektázy je rozvinúť kolabovanú časť pľúcneho parenchýmu v závislosti od vyvolávajúcej príčiny. Využíva sa pľúcna rehabilitácia, polohovacie techniky, oxygenoterapia, bronchodilatanciá, operačné odstránenie prekážky, rádioterapia s chemoterapiou v prípade pľúcnych karcinómov. Rozvoj atelektázy u pacientov s bronchogénnym karcinómom pľúc je považovaný za negatívny prognostický znak. V prípade obštrukcie dýchacích ciest endobronchiálne rastúcim nádorom možno kvalitu života zlepšiť paliatívnou bronchoskopickou rekanalizáciou pomocou laseru, elektrokautelu, kryoterapie alebo zavedením stentu.
Neobštrukčná atelektáza vzniká v prípade straty kontaktu medzi parietálnou a viscerálnou pleurou, kompresiou pľúcneho parenchýmu, znížením tvorby surfaktantu, fibrotickou alebo infiltratívnou prestavbou pľúc. Medzi možné príčiny radíme rôzne traumatické príčiny, pleurálny výpotok, pneumotorax, zápalové a fibrotizujúce procesy.