Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade bronchogénneho karcinómu

Atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade bronchogénneho karcinómu

Napriek výraznému pokroku v diagnostike a liečbe nádorov pľúc v posledných rokoch patrí bronchogénny karcinóm k malignitám s najvyššou incidenciou a najhoršou prognózou. Atelektáza pľúcneho parenchýmu predstavuje častú komplikáciu lokálne pokročilého karcinómu pľúc. Centrálne rastúce nádory spôsobujú atelektázu následkom endobronchiálnej obštrukcie dýchacích ciest, menej často vplyvom extramurálneho tlaku alebo tvorbou paramalígneho výpotku v pleurálnej dutine. Kazuistika opisuje prípad pacienta opakovane hospitalizovaného na Klinike pneumológie a ftizeológie UNLP a LF UPJŠ pre bronchogénny karcinóm s postupne dokumentovanou röntgenologickou progresiou nálezu, finálne s rozvojom atelektázy pravého pľúcneho krídla.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Osobná anamnéza: Chronická obštrukčná choroba pľúc GOLD C (III). Artériová hypertenzia. Stav po náhlej cievnej mozgovej príhode (2007) s reziduálnou ľavostrannou hemiparézou. Ischemická choroba dolných končatín Fontaine IIa.
Návyková anamnéza: fajčiar – 44 rokov/30 cigariet denne, káva 2x denne, alkoholické nápoje neužíval.
Sociálna anamnéza: starobný dôchodca, predtým pracoval ako robotník na železnici.
Terajšie ochorenie: progresia dýchavice, zadýchaval sa pri väčšej námahe (chôdza do schodov), vykašliaval biele hlieny, najmä ráno, mával pocit pískania na prieduškach. Krv nekašľal, bolesti na hrudníku nemal, mal mierne nechutenstvo do jedla, za 5 mesiacov schudol 2 kg. Pred 5 mesiacmi bol liečený ambulantným pneumológom pre protrahovaný pravostranný zápal pľúc s následnou realizáciou CT vyšetrenia hrudníka, ktoré popísalo pravostranný centrálny tumor pľúc.
Objektívny nález: bez významnejších odchýlok, dýchanie vezikulárne, bez vedľajších fenoménov, bez cyanózy a známok respiračnej insuficiencie.

Laboratórne výsledky:

Zvýšené hodnoty tzv. „pľúcnych“ onkomarkerov – CYFRA a Ca-125. Ostatný nález v medziach normy.

Zobrazovacie metódy:

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka: pľúcny parenchým bez evidentných infiltratívnych a ložiskových zmien, híly akcentované, uhly voľné, rarefakcia cievnej kresby, bránice nižšie uložené (Obrázok 1).
CT vyšetrenie hrudníka (realizované pred prijatím ambulantne): centrálny TU proces pravého hílu so zavzatím pravého hlavného bronchu s prerastaním aj intraluminálne a zavzatím cievnych štruktúr vpravo, zväčšené ipsilaterálne aj kontralaterálne hilové lymfatické uzliny, karcinomatózna lymfangiopatia.
Funkčné vyšetrenie pľúc: obštrukčná ventilačná porucha stredne ťažkého stupňa (FEV1 = 1,54 l, tj. 48% náležitých hodnôt).
Ultrasonografia abdomenu: bez známok metastatického postihnutia pečene, bez patologických zmien na brušných orgánoch.
Fibrobronchoskopické vyšetrenie: exofyticky rastúci tumor úplne obturujúci pravý hlavný bronchus s infiltráciou trachey cca 2 cm nad tupou tracheálnou karinou, realizovaná 5x mikroexcízia.
Histopatologické vyšetrenie (biopsia): v čerstvých krvných koagulách fragmenty steny bronchu infiltrované štruktúrami stredne diferencovaného skvamocelulárneho karcinómu, imunohistochemicky p63+, CK5/6+, bez expresie TTF1, napsinA.

Terapia:

Pre na rozsah tumoróznych a infiltratívnych zmien bol novozistený bronchogénny karcinóm pľúc podľa stagingu TNM klasifikácie (Obrázok 2) hodnotený ako T4N3M0, ktoré pacienta radilo do klinického štádia IIIB. Vzhľadom na histologický typ skavamocelulárneho karcinómu pľúc, tj. kategória non-small cell lung carcinoma (NSCLC) pri neprítomnosti klinických príznakov svedčiacich pre metastázy v kostiach alebo CNS neboli indikované ďalšie zobrazovacie vyšetrenia (scintigrafia skeletu, CT alebo MR mozgu).
Klinické štádium IIIB predstavuje inoperabilné štádium, zmenšenie nádoru je možné dosiahnuť systémovou chemoterapiou s následnou rádioterapiou. Pacient bol preto predstavený onkologickej komisii, ktorá indikovala systémovú liečbu a následne prepustený s odporúčaním zahájenia onkologickej liečby po predvolaní onkológom.
Po viac ako dvoch rokoch (jún 2015) od zistenia diagnózy a pri prebiehajúcej onkologickej liečbe (posledne cytostatická liečba erlotinibom) bol pacient onkológom odoslaný na našu kliniku pre hemoptýzy s vykašliavaním drobných koagúl krvi, na RTG hrudníka popisovaná progresia oproti predchádzajúcej dokumentácii – v oblasti pravého hílu prítomné nehomogénne sýte zatienenie s výbežkami do okolia (Obrázok 3). Po aplikácii hemostyptickej liečby došlo k ústupu hemoptýz, pacient bol v stabilizovanom stave odovzdaný do starostlivosti onkológa.
Po necelom roku bol pacient v krátkom slede (marec a apríl 2016) 2-krát hospitalizovaný na našej klinike pre výraznú progresiu dýchavice, kľudové tachydyspnoe a hemoptoe s vykašliavaním väčšieho množstva jasnočervenej krvi. RTG hrudníka dokumentovalo výraznú progresiu nálezu s homogénnym zatienením celého pravého hemitoraxu s pretiahnutím priedušnice doprava a presunutím mediastinálnych štruktúr doprava vs. obštrukčná atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade tumoróznej obturácie v oblasti pravého hlavného bronchu (Obrázok 4). Stav bol úvodne zvládnutý parenterálnou hemostyptickou liečbou a kľudovým režimom, pacient bol prepustený s plánom podávania ďalšej línie chemoterapie. Pri následnej hospitalizácii u nás o necelé 3 týždne bol však pacient výrazne dušný, nekľudný, aj napriek masívnej medikácii pacient exitoval pod obrazom masívneho terminálneho hemoptoe.

Diagnóza:

Bronchogénny karcinóm, l.dx., skvamocelulárny typ
Atelektáza pravých pľúc, vs. obštrukčná
Hemoptýza

Diskusia/komentár:

Atelektáza je definovaná ako parciálny alebo úplný kolaps pľúcneho parenchýmu. Považuje sa za rádiologicko-patologický príznak, ktorý možno klasifikovať viacerými spôsobmi vzhľadom na vyvolávajúcu príčinu stavu. Obvykle sa delí na atelektázu z obštrukčných a neobštrukčných príčin.
Obštrukčná atelektáza predstavuje najčastejšie sa vyskytujúci typ vznikajúci na podklade obštrukcie dýchacích ciest. Vzduch vnikajúcich do dýchacích ciest počas inspíria sa nedostáva distálne za prekážku a vzduch „uväznený“ za prekážkou je absorbovaný pulmonálnym kapilárnym systémom opúšťajúc kolabovaný úsek postihnutého parenchýmu. Najčastejšou príčinou vzniku obštrukčnej atelektázy býva tumor, prítomnosť cudzieho telesa alebo uzáver hlienovou zátkou. Obštrukcia sa môže rozvinúť na ktorejkoľvek úrovni bronchiálneho stromu, pričom proximálnejšie uložený uzáver vedie z rozsiahlejšiemu postihnutiu. Úplný kolaps pľúcneho laloka preto nastáva v prípade uzáveru na úrovni tracheálnej karíny, pravého alebo ľavého hlavného bronchu.
RTG obraz atelektázy celého pľúcneho krídla je typický prítomnosťou takmer homogénnej opacifikácie v rozsahu celého hemitoraxu s presunom stredočiarových, resp. mediastinálnych štruktúr na postihnutú stranu, čo ho odlišuje od masívneho pleurálneho výpotku, kedy sú stredové štruktúry presúvane na kontralaterálnu stranu.
Príčina obštrukčnej atelektázy môže byť rozpoznaná už na RTG hrudníka. Štandardnou diagnostickou metódou by však malo byť CT vyšetrenie hrudníka, ktoré dokáže detailnejšie rozpoznať príčinu a rozsah uzáveru.
Cieľom liečby obštrukčnej atelektázy je rozvinúť kolabovanú časť pľúcneho parenchýmu v závislosti od vyvolávajúcej príčiny. Využíva sa pľúcna rehabilitácia, polohovacie techniky, oxygenoterapia, bronchodilatanciá, operačné odstránenie prekážky, rádioterapia s chemoterapiou v prípade pľúcnych karcinómov. Rozvoj atelektázy u pacientov s bronchogénnym karcinómom pľúc je považovaný za negatívny prognostický znak. V prípade obštrukcie dýchacích ciest endobronchiálne rastúcim nádorom možno kvalitu života zlepšiť paliatívnou bronchoskopickou rekanalizáciou pomocou laseru, elektrokautelu, kryoterapie alebo zavedením stentu.
Neobštrukčná atelektáza vzniká v prípade straty kontaktu medzi parietálnou a viscerálnou pleurou, kompresiou pľúcneho parenchýmu, znížením tvorby surfaktantu, fibrotickou alebo infiltratívnou prestavbou pľúc. Medzi možné príčiny radíme rôzne traumatické príčiny, pleurálny výpotok, pneumotorax, zápalové a fibrotizujúce procesy.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Ivana Trojová | pracovisko: Klinika pneumológie a ftizeológie | publikované: 23.12.2017 | posledné úpravy: 30.4.2018
citácia: Trojová Ivana: Atelektáza pravého pľúcneho krídla na podklade bronchogénneho karcinómu. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 23.12.2017, posledná aktualizácia 30.4.2018 [cit. 2018-09-24] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=328>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme