Orálny lichen ruber planus - klinický obraz, diagnostika a terapia

Úvod

Zo stomatologického hľadiska ide o pomerne časté ochorenie najmä s lokalizáciou na ústnych slizniciach, ktoré v súčasnosti zaradzujeme medzi prekancerózne stavy. Ku malígnym transformáciám dochádza vzácne.

Manifestácia a prevalencia ochorenia

K manifestácii ochorenia dochádza väčšinou medzi 30. až 70. rokom života, pričom ženy sú postihnuté častejšie než muži. Postihnutá je koža, tak aj sliznica. Zhruba u 50% pacientov s kožnou manifestáciou je postihnutá aj sliznica dutiny ústnej, 25% chorých má iba orálne prejavy. 

Prevalencia LP je v celkovej populácii okolo 1%, u detí a mladistvých sa vyskytuje celkom výnimočne. K malignému zvratu dochádza v 2-3%.LP je spúšťačom nadpolovičnej väčšiny všetkých deskvamatívnych gingivitíd.
V Európe sa lichen vyskytuje častejšie – postihuje asi 2% populácie a jazyk tvorí 17% orálnej lokalizácie (Ďurovič, 1987, Axell, 1987).  OLP všeobecne postihuje častejšie ženy v strednom veku v rozmedzí 30.-40. rokov života, v pomere k mužom 2:1.

Patofyziológia

Na základe vrodenej predispozície reagujú T-lymfocyty na doposiaľ neznáme vírusové alebo liekové (antimalariká, soli zlata a iné) alergény a prostredníctvom uvoľnených cytokínov vedú k charakteristickej lichenoidnej epidermálnej reakcii (Buchvald, 2002).

Vznik ochorenia je popisovaný v súvislosti so stresom, klimaktériom, hormonálnymi poruchami, veľkou skupinou celkovo a lokálne užívaných liekov, ako aj graft vs. host reakciou (Mohamedi Hasel, 2012, Roopashree, 2010, http://www.who.int).

V patogenéze OLP hrajú významnú úlohu T-lymfocyty, ktoré sa hromadia v mieste bazálnej membrány a pod vplyvom vnútorných a vonkajších podnetov sa menia na CD4+T-lymfocyty a CD8+T-lymfocyty schopné usmrtiť keratinocyty. Proces je realizovaný uvoľnením tumor nekrotizujúceho faktora (TNF), čím sa navodia ďalšie procesy vedúce k apoptóze keratinocytov. Ide o imunologicky podmienený dej s autoimunitnými rysmi. Vlastný spúšťací mechanizmus deštrukcie nie je presne známy. Z tohto dôvodu nie je ani známa kauzálna liečba tohto ochorenia.

Etiologické aspekty OLRP

Do príčinnej súvislosti patrí vplyv potravy, alkoholu, fajčenia, dentálneho plaku a nesprávnej ústnej hygieny.

Lichenoidná kontaktná reakcia vzniká ako reakcia hypersenzitivity na dentálne materiály. Predilekčnou lokalizáciou sú miesta sliznice, v okolí ktorých sa nachádzajú výplne. U väčšiny pacientov zisťujeme pozitívny test na ortuť a ostatné zložky amalgámu.
Predilekčná lokalizácia je na bukálnej sliznici a na margo lateralis linguae. Väčšinou ide o staré, nevyleštené alebo nedostatočne vyleštené amalgámové výplne.
V prípade kompozitných výplní lichenoidné zmeny s prevahou červenej zložky nachádzame najmä na sliznici hornej a dolnej pery. Diagnostika je pomerne jednoduchá a kauzálna liečba je úspešná v 90% prípadov. Okrem uvedeného ako etiologický faktor lichenoidnej reakcie sa popisuje aj chlorhexidín a zriedkavo zložky zubných pást alebo škorica ako chuťový korigens a samotné konzervačné látky v zubných pastách (napr. paraben) (Markovská, 2013).

Medzi skupiny liekov, ktoré majú vplyv na výskyt OLRP patria:

• Ataraktiká: Fenothiaziny
• Antibiotiká: Tetracyklin,streptomycin
• Antituberkulotiká: Kys.paraaminosalicylová
• Diuretiká: Chlorothiazid a hydrochlor othiazid
• Hypoglykemizujúce lieky: Chlorpropamid,
• Inhibítory angiotensin konvertasy: Enalapril,Captopril Revmatologica : Soli zlata,chlorochin

Klinický obraz

Orálny plochý lišaj má bilaterálnu distribúciu na sliznici dutiny ústnej a dorsum ventrálnej plochy jazyka a/ alebo ďasien.
OLP je často asymptomatický aj v prípadoch, keď sú už prítomné erózie a vredy. Pacient môže mať rôzny diskomfort, najmä nepríjemné pocity pri jedení pikantného alebo kyslého jedla (Eisen, 2003).

Klinický obraz je veľmi variabilný, môže zahŕňať biele škvrny, polygonálne papuly rôznej veľkosti, sieťovú kresbu, erózie, vredy a veľmi zriedka aj pľuzgiere.
Morfologickú klinickú klasifikáciu OLP vytvoril už v roku 1968 Andreasen (Andreasen, 1968, Markovská, 1998).

Pre orálnu medicínu sa odporúčalo používať delenie klinických foriem OLP podľa Andreasena na:

• 1. retikulárny typ
• 2. papulárny typ
• 3. plakový typ alebo homogénny lichen ruber planus
• 4. atrofický typ
• 5. erozívny alebo ulcerózny typ
• 6. bulózny typ (Ďurovič, 2015).

Jednotlivé typy postihujú sliznicu všetkých úsekov ústnych slizníc, avšak podľa doterajších pozorovaní je sliznica najčastejšie postihnutá v tomto poradí: bukálna sliznica, prechodná riasa, povrch jazyka, sliznica prechodu tvrdého do mäkkého podnebia, gingívy, sliznica pier, spodina ústnej dutiny a napokon uvula (Ďurovič, 2015).

Lokalizácia OLP je je prevažne symetricky bilaterálna, postihuje najmä bukálne sliznice distálne, dorsum a ventrálny povrch jazyka a/alebo gingívu. Prejavuje sa ako deskvamatívna forma zápalu. Sliznica podnebia a perí býva postihnutá zriedkavo (Azizi, 2012, Cawson, 2002, Hall, 2003).

Lichenoidné reakcie

Na ústnych slizniciach okrem klasickej formy lichen planus boli diagnostikované lézie s totožným alebo veľmi podobným klinickým obrazom, ale odlišným výskytom a priebehom.

Na základe uvedeného prejavy na ústnych slizniciach podľa etiológie klasifikujeme ako (Schmidt-Westhausen. 2010):

• lichen planus,
• lichenoidná kontaktná reakcia,
• lichenoidná reakcia lieková,
• lichenoidná reakcia graft versus host.

Jednotlivé formy OLRP:

Retikulárna forma OLP

- bilaterálny retikulárny OLP (Hiremath, 2011)
- najčastejšia forma, prejavuje sa bielou sieťovou kresbou. Tieto lézie sú často bezbolestné, niekedy majú pacienti pocit cudzieho telesa alebo suchosť postihnutej sliznice, občas si pacienti môžu sťažovať na mierne nerovnosti povrchu sliznice. Charakteristickým znakom je prítomnosť tenkých bielych linií (Wickhams striae), ktoré vyžarujú od papúl.

Plaque forma OLP
- lézia sa prejavuje ako biela homogénna oblasť. Vzniká najčastejšie na bukálnej sliznici alebo na dorsum linguae. Prevláda u fajčiarov. Môže byť ťažko odlišiteľná od leukoplakie, no pri OPL nie je zmenená flexibilita postihnutej sliznice.

Atrofická forma OPL
- typická je atrofia postihnutej sliznice na bielom podklade. Táto forma je často sprevádzaná infekciou Candida albicans.

Papulárna forma OLP
- je typická bielymi nad niveau sliznice vyvýšenými papulami o priemere 1-2 mm. Typicky vzniká na bukálnej sliznici a chrbte jazyka, no môže sa vyskytovať aj na iných povrchoch slizníc - táto forma predstavuje skorý prejav ochorenia - označuje sa aj ako počiatočná a prechodná fáza OLP (Thorn, 1988).

Erozívna alebo ulcerózna forma OLP
- vzniká po prasknutí vezikuly, resp. buly v slinnom prostredí ústnej dutiny. Niekedy biele strie nie sú prítomné, prevláda červená zložka, a mnohokrát je preto jednoznačná diagnóza obtiažna. Táto forma je sprevádzaná bolesťou (Andreasen, 1968, Ďurovič, 2005, Greenberg, 2008). Sú tu prítomné ulcerácie v rámci bielych plôch - pacienti majú stupňujúce sa bolesti, zvlášť výrazné pri pikantných a kyslých potravinách

Bulózna forma OLP
- táto vzácna forma sa prejavuje ako malé pľuzgieriky alebo pľuzgiere na bielych škvrnách.

Diferenciálna diagnostika

Najspoľahlivejšou metódou pre diagnostiku lichenoidných liekových reakcií je pozorovanie, či reakcie vymiznú po vysadení problematického lieku.

Lichenoidné reakcie indukované dentálnymi materiálmi sú lokalizované na oblasti ústnej sliznice v úzkom kontakte alebo v blízkosti výplne materiálov, obvykle amalgámu.

Lézie lupus erythematosus (LE) najčastejšie pripomínajú erozívny OLP, ale majú tendenciu byť menej symetricky rozložené.Keratotické strie LE sú oveľa jemnejšie a majú charakteristické vyžarovanie z centrálneho ohniska. Biopsia LE ukazuje charakteristický perivaskulárny infiltrát. Erozívne alebo atrofické formy OLP, ktoré sú lokalizované na ďasnách, sa len málo odlišujú od pemfigoidu, pretože obe môžu mať deskvamatívny klinický vzhľad.

Pemphigus a pemphigoid môžeme objaviť ako solitárne červenkasté lézie a nie sú spojené so žiadnymi bielymi striami.

V niektorých prípadoch sa multiformný erytém (EM) môže podobať na bulóznu formu OLP, ale EM je akútny a všeobecne postihuje labiálnu sliznicu.

Chronická ulcerózna stomatitída (CUS), je imunologicky sprostredkované ochorenie postihujúce sliznicu ústnej dutiny, ktoré sa klinicky a histopatologicky podobná lichen planus. Diagnóza CUS je založené na priamom imunofloresčenčnom vyšetrení, kde sú autoprotilátky namierené proti P63 v bazálnych a parabazálnych vrstvách epitelu. Tieto lézie je potrebné odlíšiť od OLP, pretože CUS nereaguje na liečbu kortikosteroidmi a musí byť liečená antimalarikami (Neville, 2009 , Solomon, 2008).
 

Doporučené vyšetrenia

Diagnózu pomôže potvrdiť väčšinou histopatologické vyšetrenie kože z morfy, najlepšie kombinované súčasne s vyšetrením metódou priamej imunofluorescencie ( je potrebné okamžite zmraziť vzorku dusíkom, resp. odobrať ju do špeciálneho média s maleinimidom).
U slizničnej formy vzorku odoberáme z postihnutého miesta ústnej sliznice.
Ďalšie vyšetrenia: pátrame po fokálnej infekcii a hepatopatii ( protilátky proti hepatitíde C, HBsAg).

Terapia

Presnú príčinu sa podarí len zriedkakedy určiť, zameriavame sa na symptomatologickú terapiu.

Lokálna liečba
Kortikosteroidné externa, v kombinaci s indiferentnou zinkovou pastou. Na slizničnú lokalizáciu používame dexamethason v orálnej paste (Dexaltin oral paste). U verukózneho typu je možná aplikácia kortikosteroidov, betamethason (Diprophos) intralesionálne.

Celková liečba
Pred jej zahájením si preveríme, či pacient neužíva lieky stimulujúce vznik lichenoidných erupcií. Najbežnejšie používame Prednison (40- 60 mg/d.s postupným znižovaním dávky. Výhodná je kombinácia s tetracyklínom, postupné znižovanie dávok od 2g/ deň na 0,25g/d behom týždňov. Úporné svrbenie je možné tlmiť antihistaminikami a ataraktikami.

Vzhľadom na to, že etiológia nie je známa, kauzálnu liečbu nepoznáme. Cieľom liečby je zastaviť progresiu ochorenia, redukovať exacerbácie a paliácia. Liečba OLP musí byť prispôsobená rozsahu postihnutia a subjektívnym ťažkostiam pacienta. Lichen planus je benígne ochorenie, ktoré má tendenciu k spontánnej remisii po niekoľko mesačnom trvaní. Môže byť však zdrojom výrazných ťažkostí, najmä svrbenia alebo bolestivosti.
Dobrý efekt bol zaznamenaný aj pri terapii systémovými retinoidmi (acitretín) alebo sufónmi. Účinná je PUVA fotochemoterapia. Prognóza je dobrá, u väčšiny pacientov choroba spontánne ustupuje, ale môže pretrvávať aj viac rokov. Recidivuje asi u pätiny pacientov (Buchvald, 2002).

Vyžaduje sa výborná ústna hygiena. Minimalizuje sa mechanická, ako aj chemická traumatizácia slizníc a gingívy. Odstraňujú sa ostré, previsnuté okraje výplní, zubov, náhrad, extrahujú sa prítomné radixy. Pacient sa musí vyhýbať kyslej, korenistej, horúcej a tvrdej potrave, iritujúcim nápojom (napr. alkoholu), redukovať až eliminovať zneužívanie tabakových výrobkov a marihuany.

Záver a výstup

Prevencia ochorenia je obtiažna a týka sa najmä lichenoidných exantémov. Je potrebné hlavne zachovať opatrnosť pri manipulácii s farebnými vývojkami, vysadiť a nepredpisovať lieky, ktoré dokázateľne spôsobujú u pacienta lichenoidné erupcie. Lézie lokalizované na slizniciach môžu mať vzťah ku amalgámovým výplniam, ktoré je nutné odstrániť. Väčšina lézií sa vyhojí alebo prechádza do chronického štádia. Ochorenie nie je prenosné. Pri diagnostike a terapii je veľmi dôležitá spolupráca s dermatológom pre kožné prejavy OLP a jeho exaktnú verifikáciu a správne nastavenie liečby pacienta.

Zdroje literatúry

1. ĎUROVIČ, E., VODRÁŽKA, J., ĎUROVIČOVÁ, J. a VINCZE, K. Choroby slizníc ústnej dutiny. Prešov: Vydavateľstvo Michala Vaška, 2005. 367 s. ISBN 80-7265-506.
2. MUDr. Janette Baloghová, PhD., Jaroslava Čurmová, Diplmová práca: Analýza výskytu erózií dutiny ústnej u pacientov s lichenom a bulóznymi dermatózami, KD- Klinika dermatovenetrológie UPJŠ LF a UN LP, 2016, 94 str.
3. MARKOVSKÁ,N. 2013. Diagnostika a liečebné možnosti lichen planus ústnej sliznice. In Prakt. Zub. Lék. ISSN 1213-0613, 2013, vol. 61, no. 1, p. 3-6
4. Gunnar Wagner and col., „Clinical variants of lichen planus“, Journal der deutschen dermatologischen Gesselschaft, (2012), 10: 309-319
5. Jing-Ling Xue1, Ming-Wen Fan2, Shuo-Zhi Wang3, Xin-Ming Chen3, Yuan Li1, Li Wang1, 2005, „ Clinical study of 674 patients with oral lichen planus in China “ Journal of oral pathology and medicine, ( 2005: 34), str. 467-72
6. C. Kragelund, C.E. Thomsen, A. Bardow, A.M. Pedersen, B. Nauntofte, J. Reibel, L.A. Torpet, „Oral lichen planus and intake of drugs metabolized by polymorphic cytochrome P450 enzymes“, Oral disseases, (2003) 9: 187-187

 

Predmety/kurzy

• Parodontológia a orálna medicína [POM-ZL1]
• Parodontológia [PAR-2]
• Parodontológia a orálna medicína [POM-ZL2]