Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Srdcová tamponáda u pacientky s metastatickým postihnutím srdca

Srdcová tamponáda u pacientky s metastatickým postihnutím srdca

Zvýšenie intraperikardiálneho tlaku následkom nahromadenia tekutiny alebo vzduchu v perikardiálnej dutine vedie k srdcovej tamponáde, ktorá je charakterizovaná zvýšením vnútrosrdcových tlakov, progresívnym obmedzením komorového plnenia v diastole s následným znížením srdcového výdaja (Obrázok 1). Tamponáda predstavuje život ohrozujúci stav, ktorý bez urgentnej liečby vedie k zlyhaniu srdca ako pumpy. Kazustika opisuje prípad 63-ročnej onkologickej pacientky, u ktorej došlo k rozvoju srdcovej tamponády indikovanej na perikardiocentézu.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

63-ročná pacientka bola prijatá na IV. internú kliniku pre bolesti na hrudníku a pretrvávajúcu hypotenziu za účelom diferenciálnej diagnostiky. Privezená záchrannou službou, komunikácia bola sťažená pre tracheostómiu, možná len posunkami.
Terajšie ochorenie: 2 dni trvajúce bolesti na hrudníku, dýchavica a celková slabosť. Synkopy, kašeľ, febrility, ťažkosti s močením alebo stolicou negovala.
Z dostupnej dokumentácie bolo zistené, že pacientka bola pred 3 rokmi liečená pre skvamocelulárny karcinóm laryngu. Absolvovala laryngektómiu s obojstrannou krčnou blokovou disekciou s vytvorením trvalej tracheostómie a s následnou chemoterapiou a rádioterapiou. Na odporúčané kontroly ORL lekárom a onkológom nechodila. Dlhodobo neužívala žiadne lieky, abúzy negovala.
Objektívny nález v čase vyšetrenia na prijímovej ambulancii: kľudové eupnoe s námahovým dyspnoe, hypotenzia (70/50...90/60...90/60 mmHg), tachykardia (akcia srdca pravidelná, frekvencia 170...140...80/min.), náplň jugulárnych vén nezvýšená, habitus kachektický, tracheostómia, dýchanie vezikulárne, bez vedľajších dychových fenoménov, dolné končatiny bez edémov, obojstranne prítomné varixy v kľude.
EKG po vstupnej parenterálnej hydratácii na prijímovej ambulancii: sínusový rytmus, f.: 80/min., prevodové časy v norme, ST izoelektrické, bez ektopie, T difúzne plocho kreslené, nízka voltáž končatinových zvodov (Obrázok 2).

Laboratórne výsledky:

V laboratórnom obraze boli prítomné známky hepatopatie, ľahká hypoproteinémia s hypoalbuminémiou, kardiošpecifické enzýmy boli negatívne, zápalová aktivita nezvýšená, v krvnom obraze stredne ťažká normocytová normochrómna anémia s ľahkou leukopéniou.

Zobrazovacie metódy:

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka: tieň srdca obojstranne rozšírený, aorta sklerotická, pľúcny parenchým s nálezom početných drobných kalcifikačných tieňov predovšetkým v stredných pľúcnych poliach. Pravá bránica napriamená vs. prekrytá menším množstvom tekutiny, ľavá ostro klenutá, uhly vľavo voľné.
Echokardiografia (ECHOKG) vstupne: obraz incipientnej tamponády srdca, celkové odhadované množstvo perikardiálneho výpotku 500-600 ml, obraz „swinging heart“ s prolabovaním pravej predsiene v diastole, dutiny srdca nedilatované, ľavá komora bez regionálnych porúch kinetiky, bez systolickej dysfunkcie, ľahká pľúcna hypertenzia. Vo výtokovom trakte pravej komory prítomný hyperdenzný útvar veľkosti 8x8 mm, za ľavou predsieňou prítomný hyperdentný útvar veľkosti 18x6 mm vs. metastatické postihnutie.

Terapia:

Vzhľadom na klinický, rádiologický a echokardiografický obraz incipientnej srdcovej tamponády pri suspektnom novozistenom metastatickom postihnutí srdca bola pacientka monitorovaná s pravidelnými kontrolami vitálnych funkcií a krvného tlaku, parenterálne hydratovaná. V priebehu niekoľkých dní došlo k postupnému zhoršeniu klinického stavu, pacientka bola kľudovo dušná, hypotenzná, auskultačne srdcové ozvy tupé, náplň jugulárnych vén zvýšená, v kontrolnom EKG eufrekvenčná, avšak s výrazným difúzným znížením votláže QRS komplexov (Obrázok 3). Kontrolné ECHOKG vyšetrenie dokumentovalo pretrvávanie obrazu „swinging heart“ s objemom cca 600-700 ml perikardiálnej tekutiny, stav bol indikovaný na evakuáciou perikadiálneho výpotku, pacientka so zákrokom súhlasila. Za účelom realizácie perikardiocentézy pod ultrasonografickou kontrolou bola následne preložená do Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb.

Diagnóza:

Srdcová tamponáda

Diskusia/komentár:

Takmer každé ochorenie postihujúce perikard môže spôsobiť výpotok a takmer každý výpotok môže vyústiť do srdcovej tamponády. Perikardiálny výpotok sa môže objaviť ako transudát, exudát, pyoperikard alebo hemoperikard. Krvácanie vzniknuté následkom penetrujúceho poranenia srdca alebo ruptúrou komorovej steny po infarkte myokardu vedie k rýchlemu nárastu intraperikardiálneho tlaku, srdcová tamponáda môže vzniknúť v priebehu minút až hodín. Častejšie sa stretávame so srdcovou tamponádou ako dekompenzovanou formou kardiálnej kompresie spôsobenej dlhodobejšou akumuláciou výpotku v priebehu dní až týždňov, etiologicky môže ísť o infekčné príčiny (perikarditída, myokarditída, tuberkulóza), autoimunitné ochorenia, neoplazmy alebo uremické poškodenie. Perikardiálny výpotok s pomalším rozvojom je obvykle pacientom lepšie tolerovaný. Z tohto dôvodu pri traumatickej príčine hemoperikardu postačuje menší objem tekutiny na rozvoj hemodynamickej nestability na rozdiel od iných chronických príčin (napríklad malignita), kedy sa v perikardiálnom vaku postupne akumulujú veľké objemy tekutiny dlho pred rozvojom klinických ťažkostí pacienta.

Klinický obraz pacienta so srdcovou tamponádou je typický prítomnosťou tachykardie, hypotenzie, zvýšenej náplne jugulárnych žíl a tichými srdcovými ozvami. Nález paradoxného pulzu (palpáciou alebo meraním krvného tlaku) je pre diagnostiku srdcovej tamponády rozhodujúci, pretože mnoho pacientov s pomaly sa rozvíjajúcou tamponádou nemusí mať klasické klinické príznaky. Pulsus paradoxus je definovaný ako pokles systolického tlaku krvi > 10 mmHg počas inspirácie, kým diastolický krvný tlak zostáva nezmenený. Možno to ľahko detekovať pri hmataní pulzu. Počas inspirácie môže pulz vymiznúť, alebo sa jeho plnosť signifikantne zmenšuje. Klinicky signifikantný pulsus paradoxus je zrejmý, ak pacient normálne dýcha. Ak je prítomný iba pri hlbokom nádychu, mal sa interpretovať s opatrnosťou.

EKG môže preukázať tachykardiu, nízku voltáž QRS komplexov alebo tzv. elektický alterans (Obrázok 4), spôsobený tlmiacim efektom perikardiálnej tekutiny. Na RTG snímke hrudníka môžeme rozpoznať zväčšený tieň srdca s hladkými kontúrami (Obrázok 5), normálny nález však tamponádu nevylučuje. Najväčší prínos v diagnostike srdcovej tamponády prináša echokardiografické vyšetrenie srdca, ktoré potvrdí prítomnosť perikardiálneho výpotku a umožňuje odhad jeho veľkosti, lokalizáciu a možný hemodynamický dopad.

Liečba hemodynamicky závažnej srdcovej tamponády vyžaduje drenáž perikardiálnej tekutiny, preferovanou možnosťou je ihlová perikardiocentéza pod echokardiografickou kontrolou. Zákrok býva úspešný u pacientov s väčšími výpotkami lokalizovanými na prednej strane srdca. Perikardiocentéza býva komplikovaná alebo neúspešná u pacientov s ohraničeným výpotkom, v prípade neprítomnosti výpotku na prednej strane srdca a pri akútnom traumatickom hemoperikarde, pri ktorom preniká krv do perikardu tak rýchlo ako je odsávaná. V takýchto prípadoch je indikovaná chirurgická perikardiotómia alebo perikardektómia, ktorej je vhodné dať prednosť aj u tamponády s hnisavou alebo tuberkulóznou perikarditídou.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: Srdcová tamponáda

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Ivana Trojová | pracovisko: Klinika pneumológie a ftizeológie | publikované: 4.12.2017 | posledné úpravy: 30.4.2018
citácia: Trojová Ivana: Srdcová tamponáda u pacientky s metastatickým postihnutím srdca. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 4.12.2017, posledná aktualizácia 30.4.2018 [cit. 2019-03-18] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=309>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme