Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Akútna apendicitída a Meckelov divertikul

Akútna apendicitída a Meckelov divertikul

Apendicitída je jednou z najčastejších chirurgických diagnóz, pre ktorú bývajú pacienti hospitalizovaní pri náhlej príhode brušnej. Správne stanovenie diagnózy akútnej apendicítídy je dôležité ako prevencia vzniku komplikácií. Na druhej strane, rozhodnutie chirurga operovať v snahe predísť komplikáciám pri oneskorenej chirurgickej intervencii v prípade pozitívneho nálezu vedie v priemere v 10,5 % percentách k odstráneniu negatívneho apendixu.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza:

Dvadsaťtri ročný muž prišiel na chirurgickú ambulanciu s dvojdňovou anamnézou bolestí brucha v epigastriu, ktorá sa neskôr presunula do pravého podbruška. Taktiež udával anorexiu, nauzeu a zvracanie. So stolicou a močením ťažkosti nemal.

V osobnej anamnéze neudával žiadnu predchádzajúcu operáciu, ani nebol vážne chorý.

Vyšetrenie a laboratórne výsledky:

Pri fyzikálnom vyšetrení bol palpačne citlivý v pravom hypogastriu, mal citlivosť v McBurney bode, bez pozitívneho psoasového alebo obturatórového príznaku. Vyšetrenie brucha ukázalo dva pozitívne znaky charakteristické pre akútnu apendicitídu: Pleniesov príznak a Blumbergov príznak bol pozitívny, Rowsing bol negatívny. (Pleniesov príznak: poklopová bolestivosť pravého hypogastria, Blumbergov príznak: bolestivosť pravého hypogastria vyvolaná po uvoľnení tlaku ruky na túto oblasť, Rowsingov príznak - citlivosť v ileocékalnej oblasti vyvolaná uvoľnením tlaku ruky po hlbokom zatlačení na brušnú stenu ľavého hypogastria).

Pacient udával subfebrilitu: 37°C, pulz mal 90 /min. a tlak 130/80 mmHg.

Vyšetrenie moču bolo bez patologického nálezu. Laboratórne vyšetrenie krvi bolo v norme až na elevované zápalové parametre: zvýšený počet bielych krviniek (14,000/mm3) a zvýšeného CRP (20 mg/dl).

Zobrazovacie metódy:

Ultrazvuk ukázal malé množstvo voľnej tekutiny v pravom hypogastriu, apendix bol nestlačiteľný sondou a ľahko rozšírený (známka zápalu) (Obr. 1).

RTG hrudníka a brucha bolo bez patologického nálezu.

Terapia:

Na základe podozrenia na akútnu apendicitídu bol pacient urgentne operovaný. Pararektálnym rezom vpravo bola otvorená dutina brušná, v oblasti céka sa našlo malé množstvo čírej tekutiny a zápal na báze apendixu (Obr. 2, 3). Cievna výživa apendixu je lokalizovaná v mezoappendixe, v ktorom prebieha artéria apendicularis (vetva z ileokolickej artérie). Appendix sa mobilizoval, mezoapendix sa preťal pomocou koagulácie a artéria apendikularis sa podviazala. Báza apendixu sa vnorila do céka a a prešila tabakovým stehom. Pri revízii ilea sa našiel Meckelov divertikul, preto sa vykonala resekcia pomocou staplera (Obr. 4).

Operačný nález koreloval s histopatologickým popisom. Patológ popísal známky apendicitídy na báze apendixu. Histologické vyšetrenie ukázalo prítomnosť neutrofilov v žľaze - kryptálny absces - čierna šípka (Obr. 5).

Pri operácii sa umiestnil drén do Doulasovho priestoru.

Pooperačne sa mal pacient dobre, bol bez ťažkostí, na štvrtý pooperačný deň sa odstránil dren. Pacient bol bol zaťažený stravou bez porúch pasáže a na šiesty deň bol prepustený domov.

Diskusia:

Diagnózu akútnej appendicitídy prvýkrát popísal Fitz v roku 1886. Dovtedy sa symptómy a patológia tejto náhlej príhody brušnej pripisovali tyflitíde. Fitz dedukoval, že najviac prípadov bolestí pravého dolného kvadrantu zápalového charakteru je pôvodom z apendixu, a nie z céka ako sa doposiaľ predpokladalo.

Hoci sa apendicitída zaraďuje k najčastejším príčinám náhlej príhody brušnej, jej diagnostika je pomerne ťažká.

V iniciálnych fázach sú symptómy zväčša nešpecifické a môžu imitovať mnohé iné ochorenia ako sú bolesti gynekologického pôvodu u žien v reprodukčnom veku.

Diagnóza apendicitídy je založená na anamnéze pacienta, fyzikálnom vyšetrení a zobrazovacích možnostiach - USG, ktoré je dostupné vo väčšine nemocníc.

Klasické príznaky ako je epigastrická bolesť migrujúca do pravého podbruška so subfebrilitami a zvracaním sa prezentuje asi u 40% pacientov s apendicitídou.

Fyzikálne vyšetrenie sa vykonáva na ambulancii. Na vyhodnotenie klinických príznakov sa použilo Mantrelsovo skóre (MS) pri príjme pacienta na ambulancii. Tento bodovací system hodnotí symptómy a zápalové markery v laboratórnom skríningu. Migrácia bolesti do pravého podbruška, anorexia, nauzea/zvracanie, bolestivá reakcia na palpáciu, zvýšená teplota a posun leukocytov doľava sú hodnotené jedným bodom a citlivosť v pravom dolnom kvadrante a leukocytóza dvomi bodmi. Totálny súčet bodov je desať, pričom pacienti sú podľa počtu bodov zaradení do štyroch skupín.

  1. skupina: málo pravdepodobná (0-4 body)
  2. skupina: možná (5-6 bodov)
  3. skupina: pravdepodobná (7-8 bodov)
  4. skupina: veľmi pravdepodobná diagnóza apendicitídy (>8 bodov)

Najčastejšími stanovovanými zápalovými markermi sú leukocyty a ich posun doľava a CRP. Hladiny v sére začínajú stúpať o 6-12 hodín od zápalu tkaniva. Leukocyty stúpajú skôr ako CRP.

USG vyšetrenie pri diagnostike akútnej apendicitídy po prvý krát popularizoval Puylaert v roku 1986. Podľa výsledkov jednotlivých pracovísk sa senzitivita pohybuje od 71,3% a špecificita 82 %. Diagnostika apendicitídy pomocou USG môže byť často zaťažená falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym výsledkom, preto je najlepšie sa spoliehať na klinické vyšetrenie a laboratórne parametre. Ultrazvukové vyšetrenie je totiž limitované polohou apendixu, a plynnatosťou céka, - retrocékalna poloha a plynnatosť sťažujú zobrazenie apendixu na ultrazvuku.

Chirurgické riešenie akútnej apendicitídy spočíva v laparoskopickom odstránení apendixu, alebo pararektálnym rezom otvoreným spôsobom. Pri subakútnej apendicitíde sa odporúča iba drenáž abscesu a odstránenie apendixu až v druhej fáze po odoznení zápalu.

Meckelov divertikul je kongenitálna anomália, je to pravý divertikul obsahujúci všetky tri vrstvy tenkého čreva. Má dĺžku od 1 do 12 cm a je nájdený väčšinou 45-90 cm proximálne od ileocékalnej chlopne. V 50 % obsahuje heterotopické tkanivo: sliznicu žalúdka.

Je nájdený zväčša ako náhodný vedľajší nález pri laparotómii, no môže spôsobiť aj život ohrozujúce komplikácie ako je ulcerácia, krvácanie, divertikulitídu alebo perforáciu.

Diagnostika Meckelovho divertikula je ťažká, je potrebné zistiť pravú príčinu ileózneho stavu alebo zdroja krvácania, no zväčša sa príčina nájde až pri operácii.

Ak sa náhodne nájde divertikul počas operácie, chirurg sa musí rozhodnúť, či ho odstrániť alebo ponechať. Divertikul s úzkym krčkom, ktorý by sa mohol obtočiť okolo osi, alebo upchať sa dá ľahko odstrániť aj bez segmentálnej resekcie. Divertikul sa odstraňuje hlavne aby sa predišlo komplikácii ako je zápal, ulcerácia v mieste, kde je ektopicky uložená žalúdočná sliznica, alebo kvôli riziku krvácania v budúcnosti. Odstránenie zdravého divertikula ak má pacient peritonitídu, Crohnovu chorobu, ulceratívnu kolitídu, alebo inú komplikáciu sa neodporúča.

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: K35 Akútna apendicitída, Q43.0 Meckelov divertikel

 

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Martina Vidová Uğurbaş, Lucia Sukovská Lakyová | pracovisko: Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie, I. chirurgická klinika | publikované: 13.11.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Vidová Uğurbaş Martina, Lucia Sukovská Lakyová: Akútna apendicitída a Meckelov divertikul. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 13.11.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2018-12-14] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=285>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme