Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach
Projekt MEFANET (MEdical FAculties Educational NETwork)

Nodulárny melanóm nechtového lôžka

Nodulárny melanóm nechtového lôžka

Akrolentiginózny melanóm je relatívne vzácny. Pri lokalizácii pod nechtovou platničkou sa najčastejšie vyskytuje na palci nohy alebo ruky a keďže v čase diagnostikovania je už zvyčajne vysoko invazívny, jeho prognóza je väčšinou zlá. Subungválny melanóm napokon spôsobuje prasknutie nechta s následnou stratou nechtovej platničky. Diferenciálne diagnosticky prichádza do úvahy subungválny hematóm alebo mykóza. Autori prezentujú manažment liečby u 66 r. pacienta s melanómom nechtového lôžka.

Sú pre vás obrazové kazuistiky užitočné? Požadovali by ste obrazové kazuistiky aj z iných odborov? Máte nejaké pripomienky alebo návrhy na vylepšenie? Prosím, poskytnite nám váš názor vyplnením krátkeho dotazníka.


 

Anamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie

Pacient vo veku 66r., vyšetrený dermatológom pre patologické ložisko na nechtovom lôžku palca pravej ruky, následne odoslaný na Kliniku plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie za účelom biopsie-histologizácie. Pacient bol na klinike vyšetrený a objednaný na operačný výkon v lokálnej anestéze.  Pri príjme odobratá anamnéza, pred zákrokom realizované potrebné laboratórne vyšetrenia.

Pacient vo veku 66 rokov liečený 10 r. na DM 2.typu na PAD a  arteriálnu hypertenziu. Operácie, úrazy a hospitalizácie do toho času pacient neudával. V rodinnej anamnéze nefigurovali žiadne onkologické ochorenia. Prvé príznaky ochorenia pacient udáva vo februári 2017, primárne malé začervenanie na nechtovom lôžku, ktoré sa postupne zväčšovalo, tvorili sa hypergranulácie, ložisko postupne narušilo nechtovú platničku. Po prasknutí nechtovej platničky bol pacient vyšetrený dermatológom v júli 2017 (cca 6 mesiacov od prvotných príznakov). Dermatológ v diferenciálnej diagnostike  uviedol možnosť prítomnosti amelanotického melanómu v.s granuloma pyogeneticum. Pre potvrdenie diagnózy bol pacient odoslaný na kliniku plastickej chirurgie za účelom histologizácie tumoru nechtového lôžka.

Terapia:

1. Hospitalizácia

Pacient bol prijatý na hospitalizáciu  začiatkom augusta 2017.  Lokálny nález pri prijatí: distálny článok edematózne zmenený, prasknutá nechtová platnička, prečnievanie tumoru veľkosti cca 10x8x3mm (Obrázok 1,2). Po doplnení predoperačných vyšetrení bol pacient 14.8.2017 operovaný v lokálnej anamnéze.

Operačný výkon: excízia tumoru nechtového lôžka, vzorka zaslaná na histologické vyšetrenie.  Záver histologického vyšetrenia: nodular melanoma, vo vertikálnej rastovej fáze,  Breslow: 4mm, úroveň invázie (klasifikácia podľa Clarka) nebolo možné stanoviť. Mitotická aktivita cca 15 mitóz/1mm2. Patologický stage: pT3b alebo pT4b.

Pacient bol informovaný o výsledku histologického vyšetrenia a predvolaný do poradne malígneho melanómu (OMeK komisie), ktorá určila ďalší postup liečby u daného pacienta - realizovať USG lok. uzlín, CT a následne SLND (Sentinel Lymph Node Dissection).

2. Hospitalizácia

USG lok. LU: negatívne.
CT mozgu - záver: infratentoriálne bez ložiskových zmien. Supratentoriálne na úrovni BG drobné postischemické zmeny obojstranne, natívne ani postkontrastne čerstvé ložiskové zmeny, známky expanzie ani MTS charakteru nie sú prítomné. Cievny systém bez patomorfologických zmien. V kostnej štruktúre kalvy bez ložiskových štrukturálnych zmien.
CT pľúc, brucha - záver: V pľúcnom a mediastinálnom okne bez ložísk, bez zápalových zmien, bez MTS zmien, bez mediastinálnej LAP. V perikarde a pleurálnych dutinách bez voľnej tekutiny. V dutine brušnej bez voľnej tekutiny a bez proliferácie v lymfatickom systéme. Aortokaválne LU nezväčšené. V pelvickej krajine bez ascitu, LU nezväčšené. V mäkkých častiach a v zobrazovanej kostnej štruktúre bez ložiskových zmien. V dnešnom vyšetrení bez tumorotvorných zmien, bez patologickej LAP a bez voľnej tekutiny.

Po realizácii všetkých potrebných vyšetrení bol pacient v septembri opätovne prijatý na kliniku plastickej chirurgie. Laboratórne, predoperačné a interné konzílium.  Deň pred plánovanou operáciou SLND a amputáciou palca bol pacient odoslaný na oddelenie nukleárnej medicíny za účelom lymfoscintigrafie so zakreslením sentinelovej uzliny (Obrázok 3,4). Záver scintigrafie: Zobrazili sa 4 sentinelové lymfatické uzliny, v pravej lakťovej oblasti, pod pravou klavikulou a sentinelové uzliny v pravej axilárnej oblasti - vyznačené na pokožku pacienta.

Operačný výkon 21.9.2017: amputovaný  distálny článok palca pravej ruky a SLND v pravej axile  (disekcia sentinelovej uzliny), najvýraznejšie signalizovaná LU bola disekovaná a zaslaná na histologické vyšetrenie. V pooperačnom období bola u pacienta realizovaná ATB liečba a aplikované LMWH.  Histologický záver: bez nálezu MTS malígneho melanómu.

Pacient po 5 dňoch hospitalizácie bol prepustený do ambulantnej starostlivosti a  odoslaný opätovne do komisie OMeK a k onkológovi za účelom ďalšej liečby a onkologického dispenzáru.

Diskusia:

Incidencia malígneho melanómu (MM) v celosvetovom meradle neustále stúpa, pričom mortalita klesá, hlavne vo vyspelejších krajinách, čo však nie je dôsledkom zavedenia nových úspešnejších liečebných postupov v boji s týmto nádorovým ochorením, ale zlepšením skorej diagnostiky s následnou adekvátnou chirurgickou liečbou.  Dôležitá je skorá diagnostika dermatológom a histopatologické prípadne imunohistochemické vyšetrenie s následnou skorou chirurgickou intervenciou. Pokiaľ sa melanóm zachytí v skorom štádiu, stačí jednoduchá excízia s malým bezpečnostným lemom v lokálnej anestézii k úplnému vyliečeniu pacienta.

Rizikové faktory: expozícia slnečnému žiareniu predstavuje najvyšší rizikový faktor v rozvoji malígneho melanómu.  Osoby s modrými očami, svetlými alebo ryšavými vlasmi a bledou pokožkou majú taktiež zvýšené riziko vzniku. Vznik MM podporujú chemikálie, či už samotné, alebo v kombinácii s UV žiarením.

Na základe klinického obrazu delíme malígny melanóm na niekoľko typov.

  1. Melanosis praecancerosa circumscripta Dubreuilh - Lentigo maligna s. melanotická peha Hutchinson.
  2. Superficiálne sa šíriaci melanóm - SSM.
  3. Lentigo maligna melanóm.
  4. Nodulárny melanóm.
  5. Slizničný melanóm.
  6. Akrolentiginózny melanóm.

Diagnostika malígneho melanómu v najväčšej miere závisí od vyšetrenia bioptického materiálu. Biopsia zároveň slúži na stanovenie jednak ďalšieho terapeutického plánu a jednak prognózy pacienta.

Základom liečby pre pacientov, u ktorých bol diagnostikovaný malígny melanóm je chirurgická excízia tumoru. Jej cieľom je kompletné odstránenie tumoróznej masy v snahe zabrániť vzniku lokálnych recidív a liečiť neoplazmu v jej počiatočnom lokalizovanom štádiu. -Disekcia sentinelovej uzliny:  Modré farbivo sa instiluje intradermálne do bezprostednej blízkosti tumoru alebo jazvy po excízii a následne sa robí lymfoscintigrafické označenie miesta kožnej incízie s exstirpáciou modro sfarbených LU.

Prognostické faktory: najdôležitejším faktorom, ktorý má vplyv na liečbu MM je štádium ochorenia v čase prvého vyšetrenia.

  • St I. a II., AJCC/UICC pTNM  - ochorenie lokalizované na primárnu léziu
  • St. III. –  prítomnosť MTS v lymfatických uzlinách
  • St. IV. – prítomnosť vzdialených MTS1  (1zoznam použitej literatúry u autorov)

Autori deklarujú, že kazuistiku s identickým obsahom nebudú publikovať v iných domácich alebo zahraničných printových alebo elektronických publikáciách.

Klasifikácia ICD-10: melanóm, liečba MM

4-D hodnotenie:

typ
Skripta a návody
typ
Edukačné weby a atlasy
typ
Digitálne video
typ
Prezentácie a animácie
typ
Obrazový materiál – kazuistiky
typ
E-learningové kurzy (LMS)
result
Nerecenzované

level
Základná úroveň
level
Pokročilá úroveň
level
Špecializačná úroveň
level
Komplexná úroveň
   
Zvoľte prosím dosiahnutú úroveň vzdelania a potom ohodnoťte výučbový materiál predovšetkým z pohľadu vhodnosti materiálu pre samoštúdium.
Študent – študent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
Absolvent – absolvent bakalárskeho alebo magisterského stupňa
PhD. absolvent – postgraduálny študent, absolvent PhD. štúdia, odborný asistent, ...
 
Ohodnoťte
ako prvý tento článok!
hodnotiť

Creative Commons LicenseObsah článku podlieha licencii Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčně-Nezasahujte do díla 3.0 Česko
autor: Martina Vidová Uğurbaş | pracovisko: Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie | publikované: 28.10.2017 | posledné úpravy: 16.4.2018
citácia: Vidová Uğurbaş Martina: Nodulárny melanóm nechtového lôžka. Multimediálna podpora výučby klinických a zdravotníckych odborov :: Portál Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach [online] 28.10.2017, posledná aktualizácia 16.4.2018 [cit. 2018-10-15] Dostupný z WWW: <http://portal.lf.upjs.sk/clanky.php?aid=281>. ISSN 1337-7000.
 

Komentáre a diskusia

Vložiť nový príspevok:

Autor / e-mail: [ prihlásenie/overenie používateľa ]
Titulok:
Text:
 
 Pridať štítok:   Štítok odoslaný, ďakujeme