Nodulárny melanóm nechtového lôžka

Pacient bol prijatý na hospitalizáciu  začiatkom augusta 2017.  Lokálny nález pri prijatí: distálny článok edematózne zmenený, prasknutá nechtová platnička, prečnievanie tumoru veľkosti cca 10x8x3mm (Obrázok 1,2). Po doplnení predoperačných vyšetrení bol pacient 14.8.2017 operovaný v lokálnej anamnéze.

Operačný výkon: excízia tumoru nechtového lôžka, vzorka zaslaná na histologické vyšetrenie.  Záver histologického vyšetrenia: nodular melanoma, vo vertikálnej rastovej fáze,  Breslow: 4mm, úroveň invázie (klasifikácia podľa Clarka) nebolo možné stanoviť. Mitotická aktivita cca 15 mitóz/1mm². Patologický stage: pT3b alebo pT4b.

Pacient bol informovaný o výsledku histologického vyšetrenia a predvolaný do poradne malígneho melanómu (OMeK komisie), ktorá určila ďalší postup liečby u daného pacienta - realizovať USG lok. uzlín, CT a následne SLND (Sentinel Lymph Node Dissection).

USG lok. LU: negatívne.
CT mozgu - záver: infratentoriálne bez ložiskových zmien. Supratentoriálne na úrovni BG drobné postischemické zmeny obojstranne, natívne ani postkontrastne čerstvé ložiskové zmeny, známky expanzie ani MTS charakteru nie sú prítomné. Cievny systém bez patomorfologických zmien. V kostnej štruktúre kalvy bez ložiskových štrukturálnych zmien.
CT pľúc, brucha - záver: V pľúcnom a mediastinálnom okne bez ložísk, bez zápalových zmien, bez MTS zmien, bez mediastinálnej LAP. V perikarde a pleurálnych dutinách bez voľnej tekutiny. V dutine brušnej bez voľnej tekutiny a bez proliferácie v lymfatickom systéme. Aortokaválne LU nezväčšené. V pelvickej krajine bez ascitu, LU nezväčšené. V mäkkých častiach a v zobrazovanej kostnej štruktúre bez ložiskových zmien. V dnešnom vyšetrení bez tumorotvorných zmien, bez patologickej LAP a bez voľnej tekutiny.

Po realizácii všetkých potrebných vyšetrení bol pacient v septembri opätovne prijatý na kliniku plastickej chirurgie. Laboratórne, predoperačné a interné konzílium.  Deň pred plánovanou operáciou SLND a amputáciou palca bol pacient odoslaný na oddelenie nukleárnej medicíny za účelom lymfoscintigrafie so zakreslením sentinelovej uzliny (Obrázok 3,4). Záver scintigrafie: Zobrazili sa 4 sentinelové lymfatické uzliny, v pravej lakťovej oblasti, pod pravou klavikulou a sentinelové uzliny v pravej axilárnej oblasti - vyznačené na pokožku pacienta.

Operačný výkon 21.9.2017: amputovaný  distálny článok palca pravej ruky a SLND v pravej axile  (disekcia sentinelovej uzliny), najvýraznejšie signalizovaná LU bola disekovaná a zaslaná na histologické vyšetrenie. V pooperačnom období bola u pacienta realizovaná ATB liečba a aplikované LMWH.  Histologický záver: bez nálezu MTS malígneho melanómu.

Pacient po 5 dňoch hospitalizácie bol prepustený do ambulantnej starostlivosti a  odoslaný opätovne do komisie OMeK a k onkológovi za účelom ďalšej liečby a onkologického dispenzáru.

Incidencia malígneho melanómu (MM) v celosvetovom meradle neustále stúpa, pričom mortalita klesá, hlavne vo vyspelejších krajinách, čo však nie je dôsledkom zavedenia nových úspešnejších liečebných postupov v boji s týmto nádorovým ochorením, ale zlepšením skorej diagnostiky s následnou adekvátnou chirurgickou liečbou.  Dôležitá je skorá diagnostika dermatológom a histopatologické prípadne imunohistochemické vyšetrenie s následnou skorou chirurgickou intervenciou. Pokiaľ sa melanóm zachytí v skorom štádiu, stačí jednoduchá excízia s malým bezpečnostným lemom v lokálnej anestézii k úplnému vyliečeniu pacienta.

Rizikové faktory: expozícia slnečnému žiareniu predstavuje najvyšší rizikový faktor v rozvoji malígneho melanómu.  Osoby s modrými očami, svetlými alebo ryšavými vlasmi a bledou pokožkou majú taktiež zvýšené riziko vzniku. Vznik MM podporujú chemikálie, či už samotné, alebo v kombinácii s UV žiarením.

Na základe klinického obrazu delíme malígny melanóm na niekoľko typov.

1. Melanosis praecancerosa circumscripta Dubreuilh - Lentigo maligna s. melanotická peha Hutchinson.
2. Superficiálne sa šíriaci melanóm - SSM.
3. Lentigo maligna melanóm.
4. Nodulárny melanóm.
5. Slizničný melanóm.
6. Akrolentiginózny melanóm.

Diagnostika malígneho melanómu v najväčšej miere závisí od vyšetrenia bioptického materiálu. Biopsia zároveň slúži na stanovenie jednak ďalšieho terapeutického plánu a jednak prognózy pacienta.

Základom liečby pre pacientov, u ktorých bol diagnostikovaný malígny melanóm je chirurgická excízia tumoru. Jej cieľom je kompletné odstránenie tumoróznej masy v snahe zabrániť vzniku lokálnych recidív a liečiť neoplazmu v jej počiatočnom lokalizovanom štádiu. -Disekcia sentinelovej uzliny:  Modré farbivo sa instiluje intradermálne do bezprostednej blízkosti tumoru alebo jazvy po excízii a následne sa robí lymfoscintigrafické označenie miesta kožnej incízie s exstirpáciou modro sfarbených LU.

Prognostické faktory: najdôležitejším faktorom, ktorý má vplyv na liečbu MM je štádium ochorenia v čase prvého vyšetrenia.

• St I. a II., AJCC/UICC pTNM  - ochorenie lokalizované na primárnu léziu
• St. III. –  prítomnosť MTS v lymfatických uzlinách
• St. IV. – prítomnosť vzdialených MTS¹  (¹zoznam použitej literatúry u autorov)