Manažment ochorenia sinus pilonidalis

30 ročný pacient prišiel na chirurgickú ambulanciu pre ťažkosti s vytekaním hnisu z intergluteálnej ryhy a bolesťou, ktorú mal posledné tri týždne. Posledné tri dni mal aj horúčku. Lokálny nález ukázal začervenanie pri intergluteálnej ryhe a z malého otvoru v koži vytekal po zatlačení hnis. Okolie bolo indurované, bolestivé na dotyk a teplejšie.

Akútny pilonidálny absces sa naincidoval v lokálnej anestézii na ambulancii, chirurg vypustil hnis, vzorku zobral na K+ C a do dutiny po abscese vložil drén z gázy s Betadinom. Ranu ponechal otvorenú. Pacientovi sa predpísali antibiotiká na dva týždne a každý druhý deň pacient chodil na preväzy otvorenej rany na chirurgickú ambulanciu. Secernácia z rany ustala po štyroch dňoch a rana sa zahojila sekundárne po dvoch týždňoch od incízie.

Pacientovi sa navrhlo definitívne chirurgické riešenie až po ústupe zápalu a abscesu, vzhľadom na to, že primárna sutúra infikovaného excidovaného tkaniva by sa nezahojila a riziko rozpadu rany v týchto prípadoch veľké.

Pacientovi sa plánovala široká klinovitá excízia tkaniva, ktorá obsahuje pilonidálnu cystu s fistulami vedúcimi na povrch kože o pár mesiacov po zahojení rany po incízii a evakuácii abscesu (Obrázok 1). Ak by sa operácia nevykonala, pacientovi by sa rana opäť zapálila a mal by recidívu abscesu.

Chirurg instiloval ihlou do otvoru fistuly metylénovú modrú farbu a cez vývod cysty na koži tak vyplnil ostatné fistuly, ktoré nie sú viditeľné voľným okom pre chirurga a uľahčujú tak odstrániť celé postihnuté tkanivo. Pri ponechaní nejakej zbytkovej fistuly pacientovi hrozí riziko rekurencie nálezu. Postihnuté tkanivo sa odstraňuje až do hĺbky os sacrum a defekt sa následne zošije (Obrázok 2 - 4).

Pacientovi sa pred operáciou podala antibiotická profylaxia a v liečbe antibiotikami sa pokračovalo ešte dva dni po chirurgickom výkone.

Pacient bol prepustený na tretí pooperačný deň po výkone. Stehy boli odstránené na 14. pooperačný deň (Obrázok 5).

24 ročný pacient bol odoslaný na chirurgiu pre chronickú bolesť v intergluteálnej ryhe a secernáciu čírej tekutiny z fistuly v tejto oblasti. V osobnej anamnéze spomenul, že sa lieči na epilepsiu a nikdy predtým nebol operovaný.

Sťažoval sa na zápal v oblasti zadku a sekréciu žltkavej hustej tekutiny, no po dvoch týždňoch to prestalo. Stalo sa to pred piatimi mesiacmi a lekára vtedy nenavštívil. Od toho času mal stále bolesti a občas mu z otvoru vytekala číra tekutina. Teplotu nemal.

Vzhľadom na to, že pacient mal viacero otvorov vzdialených od seba, pri klinovitej excízii celého tkaniva by bola primárna sutúra pod napätím. Preto sa chirurg rozhodol pre plastiku podľa Limberga - čiže vytvorenie posuvného laloka a vyplnenie defektu po excízii pilonidálneho sinusu s fistulami.

Limbergova plastika je posun laloka do chýbajúceho defektu pomocou trojuholníkových rezov, ktoré vyplnia kosoštvorcový defekt. Pred samotným chirurgickým výkonom si chirurg instiluje metylénovú modrú a chvíľu počká, kým kontrastná farbička sa nerozšíri po všetkých komunikujúcich fistulách v okolí. Potom si nakreslí kosoštvorec, v ktorom budú ústia všetkých fistúl. Nakreslenie línie laloka má pravidlá: všetky uhly majú 60°, čiže všetky strany majú rovnakú dĺžku, aby mal lalok rovnakú veľkosť ako vzniknutý defekt po excízii. Aby lalok prežil, musí mať dostatočnú neporušenú výživu, lalok preto obsahuje celú hrúbku podkožného tkaniva, aby sa nenarušila výživa pri oddeľovaní laloka. Po odstránení kosoštvorca postihnutého tkaniva chirurg začne rotovať lalok do chýbajúceho defektu. Najskôr si priblíži vrcholy trojuholníkov k sebe (Obrázok 6 - 8) a potom pokračuje v zašití celej rany. Extenzívna mobilizácia podkožia je nevyhnutná, ale prináša vyššie riziko vzniku serómu alebo hematómu. Do podkožia sa vkladá Redonov dren na odsávanie krvi nahromadenej v rane po operácii, lebo tá predstavuje riziko infekcie a rozpadu rany v pooperačnom období.

Pacient v pooperačnom období dostával intravenózne antibiotiká a protizápalové analgetiká.

Po prepustení z nemocnice na tretí pooperačný deň chodil pacient pravidelne ambulantne na preväzy.

Rana sa kompletne zahojila po dvoch týždňoch, kedy sa vybrali stehy.

Pojem  "pilonidal" prvý krát použil Hodges v roku 1880. Pochádza od latinského slova pilus znamenajúci "chlp" a nidus, čo znamená  "hniezdo". Tento pojem vysvetľuje situáciu, kedy klbko chlpov vytvorí útvar podobný hniezdu a v podkoží tak spôsobuje infekciu. Zo sínusu sa hnis snaží dostať na povrch kože a vytvára tak vertikálne fistuly v intergluteálnej ryhe.

Vznik sinus pilonidalis podmienený prítomnosťou sinusov – slepé kožné invaginácie v intergluteálnej ryhe, ktoré sú vstupnou bránou zápalového procesu. Sú výsledkom ťahu kolagénových vláken, ktoré fixujú kožu v strednej čiare k fascii a kosti a ťahajú ju vertikálne nahor. Opačným smerom ťahajú kožu hmotnosť a pohyby zadku. V závislosti od hĺbky ryhy a charakteru ochlpenia, je koža intergluteálnej oblasti zaťažená zvýšenou vlhkosťou, trením a chlpmi, ktoré sa môžu zanoriť do sinusu, dráždiť ho, alebo preniknúť ním proximálne do podkožia. Spočiatku sa sinus pilonidalis javí ako nebolestivá cysta drenovaná sinusom, no následná infekcia vyvolá hnisanie a vznik abscesu. Ten môže spontánne perforovať a ustúpiť, alebo perzistovať v podobe fistuly. Obsahom cysty sú chlpy a granulačné tkanivo.

Ochorenie sa nazýva aj Jeepova choroba, podľa auta typu jeep. Je pomenované po amerických kamionistoch, ktorí prevážajú tovar na veľké vzdialenosti, sú väčšinou obézni, majú husté čierne chlpy a zníženú hygienu pri potení počas práce a nemožnosti sa často sprchovať. Medzi touto skupinou ľudí sa toto ochorenie vyskytuje často.

Existujú rôzne spôsoby chirurgickej liečby - marzupializácia, primárna sutúra klinovitej excízie a posuvné laloky.

Úspech excízie a primárneho uzáveru rany závisí na kompletnej excízii tkaniva sinusu s jeho fistulami.

Pri uzávere defektu je nutné zošiť podkožie tak, aby nenechávalo mŕtvy priestor pod kožou. Excízia a kožné laloky sa používajú pri rozsiahlejšom postihnutí, kedy je potrebná širšia excízia a následná sutúra rany bez napätia. V prípade menšieho nálezu sa odporúča iba klinovitá resekcia, lebo hojenie je menej komplikované (infekcia, hematóm, dehiscencia sutúry). Na druhej strane je riziko rekurencie po klinovitej excízii vyššie ako pri širšej excízii s použitím laloka.

Priemerná doba hojenia je 14 dní po operácii.

Infekcia v rane, dehiscencia rany, kolekcia tekutiny ako je seróm alebo hematóm a recidíva sú najčastejšie komplikácie po výkone.

Rekurencia sa pozoruje najčastejšie do prvých troch rokoch od operácie.

Skorá rekurencia je najčastejšie spájaná s infekciou v rane a s ponechaním zbytku fistuly po excízii, čiže nekompletné odstránenie pilonidálnej cysty.

Na identifikáciu fistúl a zníženie rizika rekurencie sa používa nastrieknutie ústia fistuly metylénovou modrou, ktorá zobrazí všetky ostatné komunikujúce aj nekompletné fistuly, ktoré nevyúsťujú na povrch kože, čo je veľmi užitočné pre chirurga.