Fraktúra stredných rezákov u dieťaťa

08/2020 9 - ročný chlapec sa v sprievode rodičov počas víkendu dostavil na LSPP bezprostredne po úraze na tobogáne, pri ktorom došlo k fraktúre obidvoch koruniek horných trvalých centrálnych rezákov (d.No 11,21). Pacient po úraze nezvracal, rodičia poruchy vedomia negovali. Úlomky frakturovaných zubov sa nenašli. Na fotodokumentácii, ktorú poskytli rodičia, je viditeľná komplikovaná fraktúra korunky zuba 11 s perforáciou zubnej drene (obr. 1) a nekomplikovaná fraktúra korunky zuba 21 (obr. 2). Pri vyšetrení na LSPP bola zhotovená panoramatická snímka OPG (obr. 3), na ktorej je viditeľná fraktúra koruniek zubov 11 a 21.  Obidva frakturované trvalé centrálne rezáky nemali v čase úrazu ukončený vývin koreňového hrotu. V lekárskej správe z vyšetrenia a ošetrenia pacienta v objektívnom náleze nie je spomenutá vitalita, priebeh línie lomu, obnaženie zubnej drene, poklopová citlivosť ani pohyblivosť zubov. Následne realizovaná dostavba obidvoch koruniek zubov 11 a 21 fotokompozitným materiálom G-aenial A1 a ako podložka použitý Calcimol (obr. 4). 

10/2020 O necelé dva mesiace pacient prichádza na I. stomatologickú kliniku v akútnom stave, s výrazným opuchom hornej pery, opuchom pravej polovice tváre a bolesťou zuba 11 najmä na zhryz a dotyk.

Extraorálne vyšetrenie: Prítomný mäkký opuch hornej pery, pokožka mierne začervenaná, reg. lymfatické uzliny mierne zväčšené.

Intraorálne vyšetrenie: Vestibulárne pri zube 11 hmatné vyklenutie sliznice, bez fluktuácie, zub 11 nereagujúci vitálne na skúšku chladom, poklopovo aj spontánne bolestivý. Zub 21 s pozitívnym testom vitality, reakcia normosenzitívna, zub poklopovo nebolestivý.

RTG vyšetrenie: Na intraorálnej snímke (Obr. 5) viditeľné prejasnenie v oblasti apexu zuba 11. 

• Parodontitis apicalis chronica granulomatosa d. No 11 acutae exacerbans
• Abscessus perimaxillaris lat.dextri
• Periostitis maxillae reg. frontalis

V lokálnej anestézii Supracain 4% 2ml, trepanácia zuba 11 s evakuáciou hnisu, biomechanická preparácia, výplach koreňového kanála s použitím 3% NaOCl, 3% H2O2 a lubrikácie EDTA. Zub ponechaný voľne, s cieľom evakuácie hnisu cez koreňový kanál. Pridaná antibiotická liečba: Rp: Augmentin Duo sirup, 5ml á 12hod.

Kontrolné vyšetrenie na druhý deň: pacient sa má lepšie, opuch zmenšený, hnisavá exudácia z koreňového kanála pretrváva. Vykonaná mechanicko-chemická preparácia koreňového kanála 3%NaOCl, 3% H2O2, lubrikácia EDTA. Zub opätovne ponechaný voľne s cieľom evakuácie hnisu do ďalšieho dňa.

Kontrolné vyšetrenie na tretí deň: stav výrazne zlepšený, bez opuchu, ATB berie, koreňový kanál bez hnisavej exudácie, biomechanická preparácia koreňového kanála, lubrikácia EDTA, plnenie koreňového kanála kalciumhydroxidovým preparátom na báze vodnej suspenzie (Calxyd) na dobu osem týždňov, uzáver korunkovej časti zuba skloionomérnym cementom. Pacient objednaný na ošetrenie o dva mesiace.

Vyšetrenie a ošetrenie s odstupom dvoch mesiacov - 12/2020: asymptomatický, má sa dobre, vykonaná biomechanická preparácia koreňového kanála za použitia štandardného výplachového protokolu a opätovná aplikácia kalciumhydroxidu na dobu dvoch mesiacov, s cieľom podpory apexifikácie koreňového hrotu, uzáver korunkovej časti zuba skloionomérnym cementom. Pacient objednaný na február 2021.

Pacient nerešpektoval stanovený termín ďalšieho ošetrenia, dostavil sa v júni 2021, pol roka po predošlom ošetrení s aplikáciou calciumhydroxidu. Zub 11 kľudný, poklopovo negatívny, s neporušenou výplňou v korunkovej časti a hermetickým uzáverom koreňa. Predoperačný intraorálny rádiogram vykazoval výrazný posun v apexifikácii, takže bolo možné pristúpiť k definitívnemu endodontickému ošetreniu. Použitý bol prípravok ProRoot MTA (Mineral Trioxide Aggregate), na báze oxidu vápenatého, hlinitého a železitého a síranu vápenatého, indikujúci sa v prípadoch podpory apexifikácie, bezprostredne na okolie koreňového hrotu. Ako permanentný endodontický sealer bol použitý MTA Bioseal- biokeramický koreňový sealer a gutaperča technikou laterálnej kondenzácie za studena (obr. 6). Biokeramický sealer bol v tomto prípade indikovaný najmä pre jeho priaznivé biologické vlastnosti, vysokú mieru biokompatibility, ako aj pre schopnosť indukcie mineralizácie v oblasti periapikálnych tkanív. Biologické sealery disponujú vysokou bioaktivitou, zachovávajúc proliferáciu, migráciu a adhéziu kmeňových buniek zubnej drene. Následne po endodontickom ošetrení a rtg kontrole zuba 11, boli odstránené nevyhovujúce kompozitné výplne z obidvoch frakturovaných zubov (obr. 7) a vyhotovené boli nové (obr. 8). Priamou rekonštrukciou zubov 11 a 21 kompozitnými výplňami bol korigovaný jednak anatomický tvar zubov, ich postavenie, redukcia predhryzu, ako aj redukcia pôvodnej dĺžky zubov, s cieľom ich šetrenia a prevencie možnej fraktúry. Malý pacient je so svojim novým výzorom nadmieru spokojný, pravidelne sa dostavuje na kontrolné vyšetrenia, dodržiava pokyny v zmysle šetrenia zubov v spôsoboch stravovania. V budúcnosti je plánovaná liečba korunkovými náhradami.

Kým v mliečnej dentícii dominujú prevažne luxačné poranenia zubov, v trvalej dentícii je to fraktúra korunkovej časti zubov. Najčastejšie ide o fraktúru skloviny (54%) a skloviny-dentínu (18%). Komplikovaná fraktúra korunky zuba s perforáciou zubnej drene predstavuje približne 8% prípadov. Úlohou terapie fraktúr korunkovej časti u zubov s neukončeným vývinom koreňa je zachovať vitalitu zubnej drene a tým umožniť uzavretie koreňového hrotu fyziologickou cestou. Indikujeme priame prekrytie perforovanej zubnej drene alebo pulpotómiu. Medzi najvhodnejšie materiály na prekrytie zubnej drene patria kalciumhydroxidové preparáty (určené na priamy kontakt s pulpou), alebo novodobé biokeramické materiály Biodentine a Mineral Trioxide Aggregate (MTA). U fraktúr koruniek trvalých zubov s ukončeným vývinom koreňového hrotu, je možné rovnako indikovať priame prekryte zubnej drene resp. pulpotómiu, v prípadoch nemožnosti zachovania vitality zubnej drene endodontické ošetrenie. V prípade dostupnosti úlomku frakturovaného zuba, je jednou z možností terapie jeho opätovná adaptácia. Prognóza takto ošetreného zuba závisí od veku pacienta, množstva skloviny dostupnej na bonding, typu média, v ktorom bol úlomok skladovaný, od materiálu a techniky použitej na adaptáciu a od veľkosti úlomku. Úspešnosť ošetrenia sa znižuje ak veľkosť úlomku predstavuje viac ako päťdesiat percent pôvodnej veľkosti korunkovej časti zuba.