Komplexná preparácia zubného kazu použitím erbiového laseru (2940nm)

RTG vyšetrenie - na záhryzových snímkach prítomne výplne na zuboch 17, 16, 27, 37 a 47. Aj napriek prekrytiu aproximálnych stien, pozorovateľné prejasnenie distálne na zube 15 v rozsahu C3 (Obrázok 2a a 2b).

Vyšetrenie mäkkých tkanív: Mäkké tkanivá bez zápalovych zmien a bez prítomnosti povlakov. Stav ústnej hygieny vyhovujúci. V období 2 týždne pred plánovaným ošetrením bolo realizované ošetrenie dentálnej hygieny.
Tvrdé zubné tkanivá: Neprítomne zuby 28, 48. prítomný chrup bez zubných povlakov, sanovaný kompozitnými výplňovými materiálmi (17, 16, 27, 37 a 47). Test vitality: zuby reagovali vitálne na ethyl chlorid ( chladová skúška). Zub 15 bol výrazne citlivejší na studený podnet.
Kývavosť: bez kývavosti.
Poklop: Vertikálne aj vestibuloorálne bez bolesti.

Rontgenologicky a na základe subjektívnej symptomatológie diagnostikovaný zubný kaz aproximálne distálne na druhom pravom hornom premolári v rozsahu druhej blackovej triedy s prienikom do polovičnej hĺbky dentínu.

Návrh liečebného plánu:
Ošetrenie aproximálnej kavity prevedené erbiovým laserom. Prístup do kariéznej dutiny okluzálne za účelom exkavácie kariézneho dentínu a následné vyhotovenie kompozitnej výplne. Minimálne invazívny prístup zabezpečený použitím erbiového laseru  (Er:YAG 2940nm) s cieľom zabezpečiť minimálnu bolestivosť počas ošetrenia a selektívnu preparáciu kariéznych tkanív. Okraje preparácie pred vyhotovením zahladené červeným diamantovým vrtáčikom. Sklovina selektívne leptaná 37%  kyselinou fosforečnou, adhezívum 8-mej generácie, GC.

Indikácie:
Ošetrenie: Preparácia tvrdých zubných tkanív laserom je alternatívnou liečebnou modarilou ku konvenčnej preparácii rotačnými inštrumentami. Ide o prístup s dôrazom na zvýšenie komfortu pacienta počas ošetrenia tým, že ide o bezkontaktný spôsob preparácie eliminujúci prenos vibrácii na tkanivá. Signifikantné zníženie bolesti počas ošetrenia znižuje potrebu aplikácie lokálnych anestetík a tým znižuje riziko možných komplikácií. Pozitívny efekt je zaznamenaný aj u detských a fóbických pacientov. Selektívna preparácia kariéznych tkanív zvyšuje miniinvazívny charakter ošetrenia. Dekontaminačné a antimikrobiálne pôsobenie nahrádza potrebu chemickej dekontaminácie zvyškových tkanív. Laserová ablácia zabraňuje tvorbe smear layer. Chladenie vodou a vzduchom prispieva k ochrane pulpy a periodoncia. Energia z ergioveho zdroja je absorbovaná na povrchu, čo prispieva ku kontrole hĺbky preparácie.

Kontraindikácie:
Všeobecnou kontraindikáciu je nespolupráca pacienta pri ošetrení.
Kontraindikovaná je laserová preparácia amalgámu. Iné kontraindikácie nie sú známe. Použitie vlnovej dĺžky 2940 nm (stredné infračervené spektrum) je obmedzené na pôsobenie na povrchu tkaniva. Neželané termické poškodenie je možné eliminovať  použitím efektívneho chladenia vodou a vzduchom. Iné možné použiteľné vlnové dĺžky na preparáciu tvrdých zubných tkanív sú: 2780nm (ErCr: YSGG) alebo CO₂ laser 9300 nm.
Počas ošetrenia je potrebné používať ochranné prostriedky pre pacienta a personál (ochranné okuliare pre špecifickú vlnovú dĺžku) a zamedzenie prístupu do miestnosti počas laserového ošetrenia.

Alternatívne postupy ošetrenia:
Odstránenie a preparácia tvrdých zubných tkanív, ku ktorej dochádza použitím erbiového laseru, prípadne inými vyššie spomínanými vlnovými dĺžka môže byť realizovaná aj štandardnými postupmi ako je ručná exkavácia, použitie rotačného inštrumentária alebo chemo-mechanická preparácia.

Informovaný súhlas:
Pacient bol pred ošetrením oboznámený s priebehom ošetrenia, čo potvrdil podpisom informovaného súhlasu.

Cieľ liečby:
Cieľom liečebného postupu je efektívne odstránenie kariéznych tvrdých zubných tkanív na zube 15 použitím erbiového laseru s vlnovou dĺžkou 2940nm. Následné vyhotovenie kompozitnej výplne a obturácia kavity.

Laser:
× Erbium laser: LightWalker AT, Fotona, Slovinsko
× Vlnová dĺžka: 2940 nm
× Vodiaci lúč je polovodičová dióda s vlnovou dĺžkou 532 nm (zelená farba)
× Emisný mód: Free Running Pulse – pulzný laser
× Maximálny výkon: 20.0 wattov
× Koncovka: zafírová špička (priemer Æ1300 µm) (Obrázok 3)

Príprava pred ošetrením:
× Zabezpečenie pracovnej zóny v zmysle zamedzenia prístupu do miestnosti, kde sa využíva laserové zariadenie tretím osobám. Označenie príslušným piktogramom.
× Test laserového zariadenia a kontrola správnej funkcie
× Kontrola funkcie chladenia voda/vzduch
× Poučenie pacienta a informovaný súhlas
× Izolácia pracovného poľa kofferdamom
× Ochranné okuliare pre pacienta, ošetrujúceho a zubnú asistentku

Laserové parametre:
Nastavenia energie na abláciu skloviny a dentínu
Erbiový laser Er: YAG (2940 nm) je možné využiť na abláciu tvrdých zubných tkanív, v tomto prípade skloviny a dentínu za účelom sprístupnenia karieznej lézie a odstránenie karieznych hmôt na aproximálnej ploche druhého pravého horného premolára. Vzhľadom na signifikantné zníženie bolesti počas ošetrenia, nie je potrebné aplikovať lokálnu anestéziu počas preparácie, čím znižujeme riziko potenciálnych komplikácii.  Obmedzená hĺbka prieniku laserového lúča a povrchový účinok zvolenej vlnovej dĺžky umožňujú kontrolu hĺbky preparácie. Počas preparácie skloviny aj dentínu je potrebné chladenie vodou a vzduchom, integrovaným v laserovom zariadení.
Na preparáciu boli zvolené následné parametre:
Sklovina:
Energia: 250 mJ / pulz
Trvanie jedného pulzu: 100 mikrosekúnd
Frekvencia: 12 Hz
Kariézny dentín:
Energia: 155mJ / pulz
Trvanie jedného pulzu: 300 mikrosekúnd
Frekvencia: 12 Hz

Po kontrole kontaminácie kavity boli okraje kavity zahladené červeným diamantovým vrtáčikom (20 000 otáčok za minútu, prevod 5:1). Sklovina bola selektívne naleptaná  37% -ntnou kyselinou fosforečnou. Použité bol adhezívny systém 8-mej generácie a následne bola vyhotovená fotokompozitná výplň. (Gaenial, GC, Japonsko) (Obrázok 4-7).