Empyém hrudníka

Pri prijatí do nemocnice bol pacient eupnoický, afebrilný, bez cyanózy ale pulzoximetricky s ľahkou hypoxémiou (saturácia kyslíka SPO2: 87 %). Fyzikálny nález na hrudníku dokumentoval auskultačne vezikulárne dýchanie, posluchový nález vľavo bol v norme, vpravo bazálne do 2/3 hrudníka bolo dýchanie oslabené až vymiznuté, bez prítomných vedľajších dychových fenoménov. Perkusia preukázala vľavo poklep plný jasný, vpravo poklepové skrátenie v popisovanej oblasti. Akcia srdca bola pravidelná, kľudná, ozvy ohraničené, bez šelestov. Brucho bolo voľné, priehmatné, nebolestivé, dolné končatiny bez opuchov a iných patológií.

V základnom laboratórnom skríningu sme pri vyšetrení krvného obrazu preukázali normocytovú normochrómnu anémiu ľahkého stupňa, výraznú leukocytózu s neutrofíliou (Tabuľka 1). Biochemický skríning dokumentoval výraznú eleváciu zápalovej aktivity (C-reaktívny proteín - CRP 287 mg/l), miernu hypoproteinémiu s hypoalbuminémiou, hypochlorémiu a ľahkú retenciu dusíkatých metabolitov urey a kreatinínu (Tabuľka 1).

RTG posteroanteriórna snímka hrudníka (Obrázok 1) pri prijatí dokumentovala na mierne doľava rotovanej snímke homogénne zatienenie pravého stredného a dolného pľúcneho poľa najskôr pleurálneho charakteru, s pomerne ostrou a vyrovnanou kraniálnouhranicou s parenchýmom v hornom pľúcnom poli. Vo viditeľnom zvyšku parenchýmu pravého horného poľa a v ľavom pľúcnom krídle bol nález parenchýmu bez čerstvých ložiskových a infiltratívnych zmien, ľavý hilus nebol zväčšený, pravý nehodnotiteľný pre prekrytie popisovaným zatienením. Bránica vpravo nebola diferencovateľná ako ani bráničné uhly, vľavo bola bránica zazávojovaná mäkkými tieňmi hrudníka a tieňom srdca. Tieň srdca najskôr presunutý doľava, nevylúčená bola aj ľavostranná dilatácia, pravá kontúra srdca ale nehodnotiteľná. Tieň horného mediastína pri rotácii snímky nebolo možné hodnotiť.

CT vyšetrenie pľúc a mediastína (Obrázok 2). Nález: V pravom dolnom pľúcnom laloku je prítomná kondenzácia pľúcneho parenchýmu s air-bronchogramom - kombinácia zápalového procesu a atelektázy pľúcneho parenchýmu na podklade empyému hrudníka, kondenzácia parenchýmu je tiež v pravom hornom a strednom pľúcnom laloku subpleurálne na podklade empyému hrudníka, v pravom hornom pľúcnom laloku nachádzame retikulárne opacity (zhrubnuté interlobulárne septá) - vs. pozápalovo. Transbronchiálny strom je voľný, bez patologického obsahu, ľavý pleurálny priestor a perikardiálny vak sú voľné, bez patologického obsahu. V pravom pleurálnom priestore a tiež interpleurálne vpravo je tekutivovo-plynová kolekcia s postkontrastne sa sýtiacou pleurou, miestami ohraničená, jej šírka je cca do 4,3 cm -empyém hrudníka vpravo, naznačený presun mediastína smerom doprava, srdce je normálnej veľkosti, incipientná ateroskleróza aorty, incipientná koronárna skleróza, bez známok pľúcnej hypertenzie, medisatínum je bez ložiskových zmien. Prítomný je nález pravostrannej intrapulmonálnej a mediastinálnej lymfadenopatie- v mediastíne nachádzame viacpočetné reaktívne zväčšené paratracheálne, para a subaortálne , subkarinálne lymfatické uzliny (LU) a LU pulmonálneholigamentaa pravého hiludo veľkosti 2 cm. Ľavý hilus a axily sú bez patologicky zmenených LU, bez ložiskových zmien zachyteného skeletu.

Empyém hrudníka vpravo (pyothorax)

Tuberkulózna pleuritída
Malígny pleurálny výpotok

Pacientovi bola v liečbe neodkladne nasadená antibiotická liečba v dvojkombinácii. Nasadený bol cefalosporín III. generácie (ceftriaxon) a chinolón (ciprofloxacín). Obe antibiotiká boli podávané vnútrožilne. Okrem toho pacient dostával antipyretickú liečbu, pre hyposaturáciu regulovanú oxygenoterapiu a nutričnú podporu. V rámci diagnostiky výpotku sme realizovali pleurálnu punkciu v pravej zadnej axilárnej čiare, odobratý materiál na diagnostiku, makroskopicky sa jednalo o skalený výpotok žltej farby. Následná terapeutická evakuácia bola neúspešná pre vysokú hustotu výpotku a upchávanie punkčnej kanyly. Biochemické vyšetrenie punktátu (Tabuľka 2) preukázalo na základe Lightových kritérií (viď Tabuľka 3 - rozdelenie pleurálnych výpotkov), že sa jedná o exudát s vysokým podielom bielkovín a albumínu. Vzhľadom na vysoké množstvo laktátdehydrogenázy (LDH - 120ukat/l), nízku hladinu glukózy (0,4 mmol/l) a nízke hodnoty pH (7,12) bol hodnotený ako empyém. Tento nález nebol vhodný na pokračovanie v konzervatívnej liečbe a bol indikovaná chirurgická liečba. Pacient bol preložený na chirurgickú kliniku, kde sa zrealizovala torakotómia, dekortikácia pľúc, lavážpleurálnej dutiny a bol zavedený drén do pravej pleurálnej dutiny. Ten po kompletnej drenáži bol na 4 deň po operácii vytiahnutý a pacient bol v stabilizovanom klinickom stave prepustený domov. Bola mu odporučená dychová rehabilitácia.

Empyém hrudníka je dnes v čase širokého používania antibiotík zriedkavejším ale stále sa vyskytujúcim infekčným ochorením hrudníka. V klinickej praxi je nutné vždy pri vyššie uvedenej kombinácii symptómov realizovať RTG snímku hrudníka v dvoch projekciách a v prípade rádiologického potvrdenia pleurálneho výpotku aj pleurálnu punkciu. V prípade biochemického nálezu komplikovaného parapneumonického výpotku alebo empyému je vždy indikovaná drenáž hrudníka a komplexná antibiotická terapia.