Pleuropneumónia

Fyzikálne vyšetrenie: normostenický habitus, eupnoe, telesná teplota 38°C, dýchanie vezikulárne, bez vedľajších fenoménov, vpravo bazálne mierne oslabené, abdomen palpačne citlivé pod pravým rebrovým oblúkom.
Biochémia: zápalové parametre: CRP 144,63 ml/l, PCT 4,580 ug/l
                   vedľajšie nálezy: S-Alb 34,6 g/l, S-CB 58,4 g/l, S-K 3,0 mmol/l
Hematológia: Hgb 9,28 g/dl, RBC 3,72 x10⁹ /l, HCT 0,28, MCV 74,74 fl, MCH 24,9 pg - mikrocytová anémia
                      WBC 13,20x10⁹ /l, Neu abs 11,89 x10⁹ /l, Ly abs 0,59 x10⁹ /l, Neu 90,1%, Ly 4,45% - leukocytóza s neutrofíliou
Sérológia: v moči pozit. Ag Streptococcus pneumoniae, v sére pozit. Candida mananový Ag
Neverifikovali sme invazívnu kandidózu, avšak pri pozitivite Candida-manánového antigénu v sére sme pridali k antibiotickej liečbe do kombinácie antimykotikum na pokrytie celej dokázanej flóry, pričom sme ho v liečbe ponechali do 7 dní. Taktiež bola realizovaná sérológia na chlamýdie a mykoplazmy, výsledok bol negatívny.

RTG snímka hrudníka:
- Postero-anteriórna projekcia pri príjme: rozsiahle miestami až homogénne splývajúce zatienenie infilitráty v rozsahu dolného a čiatočnej aj stredného pľúcneho poľa, kraniálne scisurálne ohraničené, pravá bránica a kostofrenický uhol prekryté (Obrázok 1)
- Postero-anteriórna projekcia - kontrolná: parciálna regresia infiltratívneho zatienenia, za ním sa demaskuje sýte pruhovité zatienenie v celej šírke hemithoraxu, kontúra pravej bránice prekrytá sýtym homogénnym cípovito kraniálne povytiahnutým zatienením v.s. pleurálneho charakteru (Obrázok 2)
- Ľavá bočná projekcia - kontrolná: zatienenie pleurálneho charakteru vypĺňajúce oredný uhol, odkiaľ je povytiahnuté kraniálne a dorzálne smerom k hílu v šírke od 4 do 2,5 cm a tiež šíriace sa nadbránične v šírke 3,5 cm až niekoľko mm v zadnom uhle (Obrázok 3)

ceftriaxon, ciprofloxacín, fukonazol, metamizol, nadroparín, chlorid draselný, dychová rehabilitácia
Laboratórne parametre po liečbe:
Biochémia: zápalové parametre: CRP 23,85 ml/l
Hematológia: WBC 6,12x10⁹ /l, Neu abs 3,55 x10⁹ /l, Ly abs 1,59 x10⁹ /l, Neu 58,1%, Ly 26,05%

Pleuropneumónia pravostranná
Mikrocytová anémia stredne ťažkého stupňa
Hypokaliémia
Hypoproteinémia

Pneumónia je výsledkom komplexného procesu, pri ktorom nastáva invázia infekčných mikroorganizmov do dolných dýchacích ciest. Pneumónia môže byť získaná v komunite (community acquired pneumonia – CAP), v nemocničnom prostredí (hospital acquired pneumonia – HAP), môže byť spôsobená aspiráciou alebo inhaláciou patogénov.

Typické respiračné príznaky pneumónie zahŕňajú kašeľ, často s produkciou spúta prípadne hemoptýzou, dýchavicu, pleurálnu bolesť. Medzi iné ako respiračné príznaky patrí horúčka, myalgia, artralgie, alebo výsev herpes simplex.
Pre správny manažment liečby pacienta a určenie, či bude liečba prebiehať v domácom alebo nemocničnom prostredí, je nevyhnutné v prvom kroku určiť závažnosť pneumónie. Je potrebné vziať do úvahy rádiologický nález, komorbidity, fyzikálny nález. Na pomoc v rozhodovacom procese bolo vytvorených niekoľko bodovacích systémov, napríklad PSI (pneumonia severity index) alebo CURB-65 (Obrázky 4 a 5).

Mikrobiologická diagnostika je základ pre zaistenie vhodnej antibiotickej liečby, napriek tomu sa však podarí zistiť etiologický agens u menej ako 50% pacientov. Antimikrobiálna terapia je preto nasadená empiricky, aby sa predišlo omeškaniu liečby, ktoré je spojené so signifikantnou mortalitou.

Mikrobiologické diagnostika komunitných pneumónii je založený hlavne na biologickom materiáli z dýchacích ciest alebo hemokultúre. Hlavnými problémami konvenčných metód sú nízka výťažnosť, dlhá doba kultivácie (48 -72 hod.), a vplyv už nasadenej antibiotickej liečby.
Podľa metodických odporúčaní pre manažment komunitných pneumónií je mikrobiologická diagnostika pri ľahších prípadoch voliteľná, avšak pri závažnej pneumónii je vždy odporúčané realizovať hemokultúru, mikroskopické a kultivačné vyšetrenie spúta, a stanovenie antigénov pneumokoka a Legionelly v moči.

Celosvetovo, Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) je načastejším etiologickým agensom komunitnej pneumónie (obrázok 6). Historicky sa spája s typickým priebehom ochorenia s akútnymi symptómami infekcie dolných dýchacích ciest. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v roku 2014 v správe o globálnej rezistencii voči antibiotikám uznala pneumokoka za jednu z deviatich baktérií, ktoré predstavujú medzinárodný problém verejného zdravia. Streptococcus pneumoniae má viacero faktorov virulencie, najdôležitejším je polysacharidové puzdro. Rozdiely v chemickom a antigénovom zložení puzdra vytvárajú 93 odlišných typov alebo sérotypov, pričom na väčšine invazívnych infekcií sa podieľa asi 15 z nich.

Odhadovaná prevalencia pneumokokovej pneumónie v Európe sa pohybuje od 19,3 do 34%. Jej diagnostika v posledných rokoch výrazne narástla, hlavne vďaka zavedeniu rutinného stanovenia pneumokokového močového antigénu (od roku 2000 dostupný vo väčšine krajín). Pneumokokové antigény sú vylučované obličkami a detekovateľné v moči. Vyšetrenie nie je ovplyvnenie predošlou antibiotickou liečbou a senzitivita dosahuje 50 – 80% a špecificita 70 – 90%.

Do liečby pneumónie patrí antimikrobiálna liečba, podporná liečba, v prípade potreby aj oxygenoterapia, alebo mechanická ventilácia.
U pacientky prezentovanej v tomto prípade bola pneumónia spojená s pleurálnou reakciou. Praktický lekár odoslal pacientku na hospitalizáciu, pretože zatienenie na RTG snímke presahovalo viac ako jedno pľúcne pole. Pre pozitivitu pneumokokového antigénu v moči bola suponovaná pneumokovaná etiológia pneumónie, ktorej liečba zahŕňala kombináciu antibiotík cefalosporínu a fluorochinolónu, pre súčasnú pozitivitu Candidového antigénu boli do liečby pridané aj antimykotiká. Po 8 dňoch liečby sme registrovali na RTG snímke len parciálnu regresiu nálezu, avšak spojenú s výrazným klinickým a laboratórnym zlepšením. Pacientka bola prepustená s odporúčaním pokračovania v antibiotickej liečbe do 14 dní, s následnou ambulantnou kontrolou RTG hrudníka a kontroly krvného obrazu cestou praktického lekára.