Cesta prehltnutej špilky do pečene

V laboratórnych parametroch mal výraznú leukocytózu, zvýšené CRP (Leu : 24,64 x 109/l, CRP 139 mg/l), elevované hepatálne testy (GMT 7,28 ukat/l, ALP 2,85 ukat/l ) a mierne zvýšené renálne parametre.

V priebehu hospitalizácie boli nasadené antipyretiká, cefalosporíny, chinolóny a metronidazol bez výsledku kultivačného nálezu. Konzervatívna liečba mala iba prechodný efekt zníženia teplôt. Vzhľadom na známky rozvíjajúceho sa septického šoku s pozitívnymi hodnotami prokalcitonínu a nestabilný tlak bol pacient preložený na internú JIS, kde mu bola prechodne nasadená katecholamínová podpora.

V rámci diferenciálnej diagnostiky bol pacient vyšetrený stomatológom – bez nálezu fokusu, prínosové dutiny boli taktiež bez patologického nálezu.

Na RTG snímku hrudníka bola popísaná iba mierne vyššie uložená bránica bez zatienenia kostofrenických uhlov, so zmnoženou pľúcnou kresbou vpravo nadbránične a zhrubnutím pleury vľavo.

Napriek zvýšeným renálnym parametrom v úvode liečby bol močový sediment negatívny a usg obličiek potvrdilo iba bilaterálne lipomatózne zmeny renálnych sínusov. Echo srdca zobrazilo miernu hypertrofiu myokardu ĽK.

Na podklade USG vyšetrenia brucha s nálezom hypoechogénneho útvaru o veľkosti 63x58 mm s bublinami vzduchu v pravom hypochondriu bolo suponované podozrenie na subfrenický absces, preto bol pacient následne indikovaný na statimové špirálové CT vyšetrenie abdomenu.

CT vyšetrenie popísalo zväčšenú pečeň na úrovni MCL kraniokaudálneho rozsahu do 15,5 cm. V VIII. segmente bola nájdená neostro ohraničená expanzívna lézia o veľkosti 6,9 cm s hrúbkou steny do 7 mm s obsahom tekutiny aj vzduchu- najskôr abscesového charakteru. Vzhľadom na tento nález bol pacient preložený na I. chirurgickú kliniku UNLP v Košiciach za účelom operačného riešenia hepatálneho abscesu.

Pacient bol v deň prijatia po nevyhnutnej predoperačnej príprave operovaný. Subkostálnym rezom vpravo bola najskôr revidovaná celá dutina brušná, ktorá bola bez výpotku a iného patologického nálezu. Pri revízii pečene v oblasti VIII. segmentu bol nájdený absces o veľkosti cca 200 ml. Zapáchajúci smotanový obsah bol evakuovaný a vzorka hnisu bola odobratá na K+C. Pri palpačnej revízii abscesovej dutiny bola nájdená na prekvapenie chirurga 15 cm dlhá drevená špilka, ktorá bola v strede zlomená a na konci obalená vatou (Obrázok 1). Abscesová dutina sa vypláchla opakovane Betadinovým roztokom a po toalete sa do dutiny abscesu založila preplachová drenáž. Následná revízia žalúdka a duodena neukázala žiadny perforačný otvor, či fistulu, ktorou by mohol cudzí predmet preniknúť do pečene.

Pacient po prebudení z anestézie na cielenú otázku, ako sa mu dostala drevená špilka do brucha si následne spomenul, že pred pol rokom si čistil mandle, keďže má chronickú tonzilitídu a nedopatrením prehltol špilku. Pred pol rokom po prehltnutí špilky bol odoslaný na gastroskopické vyšetrenie, kde cudzí predmet už v žalúdku a duodene nenašli, preto to uzatvorili ako spontánny odchod cudzieho predmetu pasážou bez nutnosti ďalšej intervencie. Odvtedy mal pacient ťažkosti s občasnými výstupmi teplôt, avšak obvodný lekár im nepripisoval veľkú váhu, kým ho až pre problémy s dyspepsiu, chudnutím a kontinuálnymi horúčkami posledný týždeň nehospitalizovali. Keďže pri popise CT vyšetrenia rádiológovia neodhalili špilku, následným opakovaným pozorným prezretím CT vyšetrenia operatér predsa len odhalil diskrétne uložený predmet v abscesovej dutine, ktorý bol na prvý pohľad naozaj ťažko rozoznateľný (Obrázok 2).

Pacient v pooperačnom období mal po dobu sedemnástich dní inštalovanú preplachovú drenáž striedavo s Betadinom a Pamyconom a na podklade kultivačného nálezu: Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans a E. coli mal nasadenú dvojkombináciu ATB s chemoterapeutikom (Edicin, Gentamycin, Klion). Pacient bol postupne zaťažený stravou, afebrilný, a v dobrom stave prepustený na 19. pooperačný deň do domáceho ošetrenia.

Najčastejšou vstupnou bránou cudzieho telesa do dutiny brušnej býva ingescia, či ponechanie inštrumentu pri operácii. Okolo 80-90 % všetkých prehltnutých cudzích telies prejde pasážou gastrointestiálneho traktu do jedného týždňa bez jeho poranenia a cca 20 % potrebuje chirurgickú alebo endoskopickú intervenciu. Pokiaľ sa objavia príznaky, ide väčšinou o obštrukciu gastrointestinálneho traktu. Perforácia s následnou infekciou sa objavuje v menej než 1 %, a najčastejšou postihnutou oblasťou je ileocékalna, rektosigmoidálna oblasť alebo pylorus, či duodenum.

Najfrekventovanejšími telesami spôsobujúcimi perforáciu bývajú ostré cudzie telesá ako je rybacia alebo kuracia kosť, ihly, zubné špáradlá, perá, či zubné protézy. Miestom vstupu cudzieho predmetu bývajú ústa, anus, urogenitálny trakt, alebo perkutánne. Vznik pečeňového abscesu v dôsledku penetrácie cudzieho telesa je veľmi vzácny.

Klasická triáda symptómov pri pečeňovom abscese (horúčka, bolesť a ikterus) je pomerne zriedkavá. Väčšina pacientov má nešpecifické príznaky ako je vracanie, anorexia a strata hmotnosti spojená s teplotami, čo sú známky systémovej odpovede organizmu na zápal a infekciu . Výsledky laboratórnych testov z krvi sú taktiež nešpecifické. V krvnom obraze sa objavuje leukocytóza, vo vnútornom prostredí sú zvýšené transaminázy, niekedy bilirubín, alkalická fosfatáza a CRP.

Najčastejším miestom následnej formácie abscesu je ľavý lalok pečene. Mikroorganizmy, ktoré sú izolované z abscesu sú väčšinou súčasťou normálnej flóry orofarynxu.

Jediná možnosť, ktorá by mohla pomôcť pri diagnostike sú zobrazovacie metódy ako je RTG vyšetrenie (kovové telesá), CT alebo USG. Plastové a drevené telesá nie sú RTG kontrastné, a dajú sa vizualizovať len s USG prípadne CT vyšetrením. V rámci diferenciálnej diagnostiky býva niekedy nápomocná aj endoskopia, no len v skorom štádiu, kedy teleso ešte nezačalo migrovať cez stenu GIT-u. Nevýhodou je, že sa nedá vyšetriť tenké črevo.

Perforácia a migrácia takého telesa prebieha väčšinou latentne. Migrácia do pečene, mezentéria, alebo do prednej brušnej steny je extrémne vzácne. Kľučka tenkého čreva sa môže obtočiť okolo cudzieho telesa a znekrotizovať. Medzi prezentáciou symptómov a poranením cudzím telesom býva rozlične dlhý čas, čo môžu byť mesiace, dokonca až roky.

Prognóza závisí od rýchlosti diagnostiky a hlavne liečby. Liečba pyogénneho pečeňového abscesu je kontroverzná, obsahuje spektrum postupov, ktoré zahŕňajú antibiotickú liečbu, perkutánnu drenáž, alebo laparoskopickú, či otvorenú chirurgickú revíziu. Ak je absces menší ako 5 cm, vo všeobecnosti sa odporúča konzervatívna antibiotická liečba. U pacientov s rozsiahlejším nálezom je odporúčaná perkutánna drenáž ako prvá línia liečby. Chirurgickú revíziu by mali podstúpiť pacienti s multilokulárnym abscesom, so sprievodnými problémami so žlčovými cestami, alebo so známkami ruptúry abscesovej dutiny, či neohraničeného abscesu. Chirurgická liečba má miesto taktiež v prípade podozrenia na perforáciu GIT-u.